SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NPWP :
3. NIK/SIUP/Akta Pendirian :
4. Nomor Passpor :
5. Alamat Tempat Tinggal/ :
Kedudukan Di Indonesia

Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1. Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak
Dapat dipisahkan dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :
1. Nama :
2. NPWP :
3. NIK/SIUP/Akta Pendirian :
4. Nomor Paspor :
5. Alamat Tempat Tinggal/ :
Kedudukan Di Indonesia
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta
Nominee dari segala akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.

Demikian Surat Pengakuan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk
memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

.........., ....................
Yang menyatakan Hak ,

Meterai 6000,-

(.......)
LAMPIRAN SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
NAMA WAJIB PAJAK :
NPWP :

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

TAHUN
NO NAMA HARTA LOKASI HARTA JENIS NOMOR JUMLAH/ SATUA
PEROLEHAN ATAS NAMA NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN DOKUMEN KUANTITAS N

(1) (2) (3) (4) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (13) (14)