SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini : 

1. Nama : xxxx
2. NPWP : 00.000.000.0-000.000
3 Alamat Tempat Tinggal/ : xxxx
Kedudukan Di Indonesia
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
1. Nama :
2. NPWP :
3 Alamat :

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dari Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala
akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan
untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Stabat, Januari 2017

Yang Menyatakan Hak,

Meterai
Rp. 6.000

xxxx
 LAMPIRAN SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
NAMA WAJIB PAJAK : xxxx
NPWP : 00.000.000.0-000.000

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

TAHUN
NO NAMA HARTA LOKASI HARTA NOMOR JUMLAH/
PEROLEHAN ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) -2 (3) (4) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Stabat, Januari 2017

Yang Menyatakan Hak,

xxxx
 SURAT PENGAKUAN NOMINEE

Yang bertanda tangan di bawah ini : 

1. Nama : …………………………………………………………………..
2. NPWP : …………………………………………………………………..
3. N I K / S I U P / Akta Pendirian : …………………………………………………………………..
4. Nomor Paspor : …………………………………………………………………..
5. Alamat Tempat Tinggal/ : ………………………………………………………………………
Kedudukan Di Indonesia ………………………………………...

Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1. Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :

1. Nama : xxxx
2. NPWP : 00.000.000.0-000.000
3. N I K / S I U P / Akta Pendirian :
4. Nomor Paspor :
5. Alamat Tempat Tinggal/ : xxxx
Kedudukan Di Indonesia

2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pengakuan Nominee dari segala akibat
yang mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan
untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Binjai, ………………….…….. 2016

Yang Menyatakan Hak,

Meterai
Rp. 6.000

( …………………………… )