PERSYARATAN BIAYA MUTASI

1. SURAT KUASA BERMATERAI 6000

2. SURAT PERNYATAAN
3. KP4
4. COPY BUKU REKENING
5. FOTOCOPY SK MUTASI/PETIKAN SK
MUTASI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : fynitiat Herlina, Amd.Im., SH
NIP : 2001122001
Pangkat / Gol. :
Jabatan Lama :

Jabatan Baru :

Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut Pemberi Kuasa / Pihak Pertama.
2. Nama : SAEFUR ROCHIM, SH., MH
NIP : 197504021998031001
Pangkat / Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bagian Mutasi Pegawai
Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut Penerima Kuasa / Pihak Kedua.
Bahwa Pemberi Kuasa / Pihak Pertama memberi kuasa sepenuhnya kepada Penerima Kuasa /
Pihak Kedua untuk :
a. Menandatangani penerimaan uang perjalanan dinas pindah, penyelesaian atas nama
Pemberi Kuasa / Pihak Pertama dari Bendaharawan Sekretariat Jenderal Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia
b. Mentrasfer uang perjalanan dinas pindah ke alamat Pemberi Kuasa / Pihak Pertama.

Bank : BRI
Cab : BANDARA NGURAH RAI
Nomor : 15370100005550010-9
Atas Nama : YOGA ANANTO PUTRAAMRI

Tangerang, 9 Januari 2017

Penerima Kuasa / Pihak Kedua Pemberi Kuasa / Pihak Pertama

Materai 6.000

SAEFUR ROCHIM, SH., MH nama

NIP. 197504021998031001 nnNIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : yo
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan Lama :

Jabatan Baru :

Berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor

.....................................................tentang Pemberhentian dan Pengangkatan dari dan
dalam Jabatan Administrasi di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia,
dengan ini saya menyatakan akan segera melaksanakan tugas di tempat tugas yang baru
dengan membawa serta keluarga yang terdiri dari :
1. Tahun (Suami/ Istri)
2. ARIFF AMRULLAH 24 Tahun (AK)
3. MUSHY WIRTI 22 Tahun (AK)
4. VXVXVXV Tahun (AK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh rasa
tanggung jawab.

STATTangerang, 9 Januari 2017

Penerima Kuasa / Pihak Kedua Yang membuat pernyataan,

SAEFUR ROCHIM, SH., MH nama

NIP. 197504021998031001 NIPNIP.