SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Jabatan :
NIK / Paspor * :
Alamat Email :
Nomor NIB * :

Menyatakanhal-halsebagaiberikut :

1.Bahwasaya :

( ) Melakukansendiripengisian data OSS

()Menguasakanpengisian data OSS(sertakansuratkuasa) **

2.Bahwaterdapat data yang telahdiisikandalamformulirisianOSS terjadikesalahan

dan perludirubah/dihapus.
Kesalahanberupa :

3. Bahwaseluruhdokumen yang telahdilampirkanterkaitOSSadalahsesuai

denganaslinya.

4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataaninidibuat dan

ditandatanganidenganpenuhkesadarantanpapaksaandarisiapapunsertabertanggungjawabatassegala
akibathukum yang timbul.

Jakarta,

YANG MEMBERI PERNYATAAN ***

Materai 6000

(Nama &Jabatan)

Note:
* Lampirkanfotocopy / scan
** Sertakansuratkuasa
*** GunakanStempel/ Kop Surat (bilaada)