SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jawawi
labatan : pemilik usahd Selep podi
NIK/Paspor* : 351811071080000s
Alamat Email :

Nomor Telepon/HP : 81335802979

Nomor NIB * :9120010040528

Menyata ka n hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa saya :

( ) Melakukan sendiri pengisian data OSS

lr' I Menguasakan pengisian data OSS (sertakan surat kuasa) **

2 . Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan
dan perlu dirubah/diha pus.
Kesalahan berupa :

email waruiawawi@smail.com dirubah menjadi iaqarryibaniaranvar@smail.com

nomor HP 08233227L'747 diubah menjadi 081335802979

3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai
dengan aslinya.

4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat buktiyang sah

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Nganjuk, 3 September 2021

YANG MEMBERI PE

RAI
'1751

-
Usaha

Note:
* Lompirkan fotocopy / scdn
** Sertakan surat kuaso asli, dilengkapi:
a. Karyawan perusahaan (lampirkan Salinan lD karyawan/ surat pengangkatan/ surat
keterangan karyawan);
b. Notaris/karyawan notaris (lampirkan salinan surat pengangkatan notaris/ surat penugasan
karyawan notaris);
c. Konsultan bisnis/manajemen/kantor konsultan hukum (lampirkan salinan lD karyawan/ surat
pengangkatan/ surat keterangan karyawan).
*** Gunokon Stempel / Kop Surat (bilo odo)