SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA

Nama : Nuvrial Prakarsa

Jabatan : Direktur Utama
NIK / PASPORT : 3175032311820005
Alamat Email : admin@medikanusa.id
Nomor NIB : 1218000130246

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Saya :
(V) Melakukan sendiri pengisian data OSS
( ) Menguasakan pengisian data OSS (sertakan surat kuasa)**
2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan dan perlu
dirubah/dihapus.
Kesalahan berupa : Salah input KBLI yang masih menggunakan akte yang lama/tidak bisa
memasukan KBLI baru dikarenaka izin telat terbit.

Dan mohon dilakukan reset dan menghapus permohonan tersebut dan kembali ke proses
yang paling awal.

3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai dengan aslinya.
4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatanganin dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari siapapun sserta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang diambil.

Jakarta, 21 Maret 2021

Note :
* Lampirkan fotocopy / scan
** Sertakan Surat Kuasa
*** Gunakan stempel / kop surat (bila ada)