SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Kamrida,AMKL

NIP : 197412272006042027
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat pembuatan/pemberkasan
TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya dan
jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini dan
saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Andi Kamrida,AMKL
NIP : 197412272006042027
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suprianto,AMKL

NIP : 197503292010011008
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Kepala Subbangian Tata Usaha Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Suprianto,AMKL
NIP : 197503292010011008
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMMI RAHMI,A.Md.Keb

NIP : 199611022020122002
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Pranta Barang dan jasa Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

UMMI RAHMI,A.Md.Keb
NIP : 199611022020122002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asriani Zahri,S.Kep,Ns

NIP : '198509052009032002
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId

Jabatan : Perawat Ahli Madya Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Asriani Zahri,S.Kep,Ns
NIP : '198509052009032002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akbar Gufira,S.Kep

NIP : 198310152010011022

Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb

Jabatan : Perawat Ahli Muda Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Akbar Gufira,S.Kep
NIP : 198310152010011022
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asnawi,S.Kep

NIP : 197701312005022005

Pangkat / Gol : Pengatur TK I / IId

Jabatan : Perawat Ahli Pertama Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Asnawi,S.Kep
NIP : 197701312005022005
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Fatmala,S.Kep,Ns

NIP : 198702242019032006

Pangkat / Gol : Pengatur TK I / IId

Jabatan : Perawat Ahli Pertama Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Andi Fatmala,S.Kep,Ns
NIP : 198702242019032006
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Masmura

NIP : 196512121988031026

Pangkat / Gol : Penata / IIIc

Jabatan : Perawat Penyelia Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Ahmad Masmura
NIP : '196512121988031026
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Venti Sundari, S.Kep,Ns

NIP : 198710282010012017

Pangkat / Gol : Penata Muda/IIIa

Jabatan : Perawat Mahir Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Venti Sundari, S.Kep,Ns

NIP : 198710282010012017
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suardijaya,Amd.Kep

NIP : 199210102019031010

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Perawat Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Suardijaya,Amd.Kep
NIP : 199210102019031010
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ira Puspita,Amd.Kep

NIP : 199004092019032012

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Perawat Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Ira Puspita,Amd.Kep
NIP : 199004092019032012
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAHRUNI,A.Md.Keb.

NIP : 199007182015032006

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

SYAHRUNI,A.Md.Keb.
NIP : 199007182015032006
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yus Yuliana Rahman,Amd.Keb

NIP : 198704042017042011

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Yus Yuliana Rahman,Amd.Keb

NIP : 198704042017042011
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mir'ah Fadliyah,Amd.Keb

NIP : 198901222017042003

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Mir'ah Fadliyah,Amd.Keb
NIP : 198901222017042003
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lisa Lusiana,Amd.Keb

NIP : 198812072017042006

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Lisa Lusiana,Amd.Keb
NIP : 198812072017042006
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Freni Montolalu,Amd.Keb

NIP : 198905012017042004

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Freni Montolalu,Amd.Keb
NIP : 198905012017042004
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurdianingsih,Amd.Keb

NIP : 198906032017042003

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Sri Nurdianingsih,Amd.Keb
NIP : 198906032017042003
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Musdalifah,Amd.Keb

NIP : 198805102017042006

Pangkat / Gol : Pengatur/ IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Musdalifah,Amd.Keb
NIP : 198805102017042006
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hamrayani,AMd.Keb

NIP : 199008202017042003

Pangkat / Gol : Pengatur/ IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Hamrayani,AMd.Keb

NIP : 199008202017042003
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kismawati,Amd.Keb

NIP : 198901222017042003

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Kismawati,Amd.Keb
NIP : 198901222017042003
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Aeni,Amd.Keb

NIP : 199310282019032014

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Nur Aeni,Amd.Keb
NIP : 199310282019032014
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ika Rahmayanti Nukman, Amd.Keb

NIP : 198810282014072009

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Terampil Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Ika Rahmayanti Nukman,

Amd.Keb
NIP : 198810282014072009
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Tappao,SKM

NIP : 199005032019031009

Pangkat / Gol : Penata Muda / III a

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Ahli Pertama Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Andi Tappao,SKM
NIP : 199005032019031009
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Isna Arianti,S.Gz

NIP : 199210012019032019

Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Nutrisionis Ahli Pertama Puskesmas Lowa

Unit Kerja : UPTD Puskemas Lowa

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pembuatan/pemberkasan TPP (Anjab, ABK dan Evjab) saya limpahkan ke

seseorang yang bersedia membuat
2. Bersedia menanggung biaya yang ditimbulkan pada saat
pembuatan/pemberkasan TPP termasuk biaya jasa
3. Apabila dikemudian hari terjadi pemeriksaan dari pihak berwajib (Inspektorat,
Kepolisian, Kejakaan, dls) dan dijadikan temuan atas biaya dan jasa pembuatan
TPP, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi dan atau pengembalian biaya
dan jasa pembuatan/pemberkasan TPP yang telah saya berikan/bayarkan
4. Tidak ada paksakan dari pihak manapun dalam pembuatan surat pernyataan ini
dan saya dalam keadaan sehat (tidak terpengaruh obat-obatan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lowa, 16 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Andi Isna Arianti,S.Gz

NIP : 199210012019032019