KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR I
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA SURABAYA MULYOREJO
JALAN JAGIR WONOKROMO NO. 100, SURABAYA 60244
TELEPON (031) 8483906-07; FAKSIMILE (031) 8483905; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

Nomor : S- /WPJ.11/KP.12/2021 April 2021

Sifat : Biasa
Lampiran : Satu Set
Hal : Permohonan Uang Pesangon Pindah

Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak

Up. Kepala Bagian Umum KPDJP
Gedung Mar'ie Muhammad Lantai 7 KP DJP
Jalan Gatot Subroto 40-42
Jakarta 12190

Sehubungan dengan telah diterbitkannya Keputusan Menteri Keuangan Republik

Indonesia Nomor 131/KMK.01/UP.11/2021 tanggal 01 April 2021 tentang Pengangkatan
Para Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Pajak melalui
Penyesuaian/Inpassing pada Direktorat Jenderal Pajak, dengan ini disampaikan permintaan
uang pesangon pindah pegawai tersebut dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :

Pegawai tersebut dipindahkan dari KPP Pratama Probolinggo ke KPP Pratama Surabaya
Mulyorejo. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan :

1. Fotocopy Surat Keputusan Mutasi pegawai yang bersangkutan.

2. Fotocopy SKPP Gaji yang diterbitkan oleh KPPN
3. Daftar Keluarga
4. Surat Keterangan Tidak Menempati Perumahan ditempat kedudukan lama
5. Surat Keterangan Tidak Menempati Perumahan ditempat kedudukan baru
6. Fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
7. Surat Pernyataan Tidak Memiliki Rumah Sendiri
8. Surat Kuasa
Demikian untuk dimaklumi.
Kepala Kantor

Wahyu Elvi Nurcahyani

 DAFTAR KELUARGA
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Instansi : KPP Pratama Surabaya Mulyorejo

Dipindahkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia:

Tanggal : 1 April 2021
Nomor : 131/KMK.01/UP.11/2021
Dari : KPP Pratama Probolinggo
Ke : KPP Pratama Surabaya Mulyorejo

Dengan pengikut sebagai berikut :

No. Nama Tgl. Lahir Hubungan Kel. Ket.

Ibu Rumah
1 ISTRI Tangga
2 AK -
3 AK -

Demikian daftar keluarga tersebut diatas saya buat sesuai daftar gaji, untuk dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui, Surabaya, 29 April 2021

Kepala KPP Pratama Surabaya Mulyorejo Yang Menerangkan

Wahyu Elvi Nurcahyani ABCD

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR I
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA SURABAYA MULYOREJO
JALAN JAGIR WONOKROMO NO. 100, SURABAYA 60244
TELEPON (031) 8483906-07; FAKSIMILE (031) 8483905; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya telah bertugas di tempat kedudukan yang baru sesuai dengan Surat Keputusan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor: 131/KMK.01/UP.11/2021 tanggal 1 April
2021 dan telah menjalankan tugas sesuai dengan Surat Pernyataan Menjalankan Tugas
tanggal 12 April 2021 No. S-10/PJ/WPJ.11/KP.12/2021.
2. Di tempat kedudukan yang baru tersebut saya tidak memiliki rumah, baik atas nama
sendiri, suami/isteri maupun anak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan / Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari penyataan ini ternyata tidak benar
yang mengakibatkan terjadinya pembayaran yang salah atau berlebih sehingga menyebabkan
terjadinya kerugian negara, maka dalam rangka pengembalian kerugian negara tersebut saya
bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi sesuai ketentuan yang berlaku dan sanksi menurut PP
53 tahun 2010.

Mengetahui, Surabaya, 29 April 2021

Kepala KPP Pratama Surabaya Mulyorejo Yang Menerangkan

Wahyu Elvi Nurcahyani ABCD

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Kantor : KPP Pratama Surabaya Mulyorejo

Memberi Kuasa kepada

Nama :
NIP . :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Kantor :

Untuk menandatangani kuitansi tanda penerimaan uang dan menerima pembayaran biaya
pesangon pindah, sehubungan dengan alih tugas dari KPP Pratama Probolinggo ke KPP
Pratama Surabaya Mulyorejo sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor: 131/KMK.01/UP.11/2021 tanggal 1 April 2021.

Surabaya, 29 April 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

………………………. ABCD

Nomor rekening : Bank Mandiri (1234567890)

Atas nama : ABCD
No. HP :
E-mail :