Sengkang, 27 Februari 2014

Kepada Yang terhormat

Bapak Pimpinan Cabang

PT. Bank Rakyat Indonesia

Di –

SENGKANG

Hal Permohonan Kredit Pegawai

Dengan Hormat

Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak Pimpinan Cabang, dimana kami adalah
Pegawai/Instansi Pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Wajo, sehubungan dengan
itu kami mohon ke hadapan Bapak Pimpinan Cabang, Kiranya kami dapat dipertimbangkan
Fasilitas Kredit Pegawai Sebesar Rp. 15000000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)

Dengan permohonan ini kami buat dan atas perkenan Bapak Pimpinan Bank Rakyat
Indonesia Cabang Sengkang, kami haturkan terima kasih.

Hormat kami,

Drs. ARIFIN NUR

NIP. 196801032005011002
 Model 54 Lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) TBK

Lembar Lanjutan ke 1/1

Lampiran : 7 (tujuh) Kretap (Pegawai)

NOSE : S.9-DIR/ADK/04/2007
Tanggal : 18 April 2007

SURAT REKOMENDASI ATASAN

Nomor : Kd.21.03/1/KP.01.2/398/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. M. AMIN M., M.HI

NIP : 19601231 199103 1 004

Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Wajo

Instansi / Perusahaan : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Wajo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs. ARIFIN NUR

NIP : 196801032005011002

Jabatan : Kepala MIS Muhammadiyah Wirimpalennae

Instansi / Perusahaan : Kantor Kementerian Agama Kab. Wajo

Adalah Pegawai dengan status Pegawai Tetap pada : Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Wajo, dan Ybs selama ini telah bekerja dengan baik

Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan kepada PT. Bank
Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk.

Sengkang, 27 Februari 2014

Kepala Kantor

Drs. H. M. AMIN M., M.HI

NIP. 19601231 199103 1 004
 Model 54 Lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA

Lembar Lanjutan ke 2

Nomor : Kd.21.03/1/KU.01.2/399/2014 Sengkang, 27 Februari 2014

Kepada Yth.

Pimpinan Cabang/

PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk

Kantor Cabang Sengkang

Di –

Sengkang

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak
lainnya tanggal 27 Februari 2014 sebagaimana tersebut pada halaman belakang ini atas nama :

- Nama : Drs. ARIFIN NUR

- Pekerjaan/Jabatan : Kepala MIS Muhammadiyah Wirimpalennae

- Nama Instansi : Kantor Kementerian Agama Kab. Wajo

- A l a m a t instansi : Jalan Beringin I No. Sengkang.

Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp. 2570000,- (Dua Juta Lima Ratus Tujuh
Puluh Ribu Rupiah) selama 120 (Seratus Dua Puluh) kali angsuran bulanan, dan akan kami
bayarkan langsung kepada saudara sebagai angsuran pinjamannya.

Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut di atas,
maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa,
uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami
bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud
kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran/Pelunasan maju dan
sekaligus lunas.

Demikian agar Saudara maklum.

Mengetahui Bendahara Pengeluaran

Kepala kantor Kementerian Agama Kantor Kementerian Agama Kab. Wajo
Kabupaten Wajo

Drs. H. M. AMIN M., M.HI ABDULLAH

NIP. 19601231 199103 1 004 NIP. 19820907 200910 1 001
 Model 54 Lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) TBK

Lembar Lanjutan ke 1/2

Lampiran : 8 (delapan) Kretap (Pegawai)

NOSE : S.9-DIR/ADK/04/2007
Tanggal : 18 April 2007

SURAT KUASA POTONGAN GAJI/UPAH

DAN ATAU HA-KHAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : Drs. ARIFIN NUR

- Identitas (KTP/SIM/Lainnya :
- Pekerjaan/Jabatan : Kepala MIS Muhammadiyah Wirimpalennae
- Nama Instansi : Kantor Kementerian Agama Kab. Wajo
- Alamat : Palaguna Kec. Pammana

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak subtitusi, yang tidak dapat dicabut
kembali baik oleh ketentuan Undang-undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal
1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga, kepada:

BENDAHARA WAN/JURU BAYAR Gaji/Upah Kantor Kementerian Agama Kabupaten Wajo.

--------------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tndakan sebagai berikut :

1. Memotong gaji/upah Pemberi Kuasa dari bulan : MARET 2013 dan seterusnya tiap-tiap bulan serta
membayarkannya kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. (Untuk selanjutnya disebar BRI)
sejumlah yang ditetapkan oleh BRI untuk memenuhi angsuran Kretap sebagaimana yang tercantum dalam Surat
Pengakuan Hutang No................. tanggal........................................../ Addendum............................Surat Pengakuan
Hutang No. ..........................tanggal .................................. sampai dengan pinjaman lunas. Adapun besarnya pokok
pinjaman adalah sebesar Rp. 150000000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) dengan 120 (Seratus Dua Puluh) kali
angsuran, masing-masing angsuran sebesar Rp. 2570000,- (Dua Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah) per
bulan.

2. Menerimah pembayaran uang pesongan, uang jasa, unag ganti kerugian maupun penerima lainnya yang dapat
dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila Pemberi Kuasa pensiun/mengundurkan diri
atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari
pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk
dipergunakan sebagai pelunasan Kretap dimaksud di BRI.

3. Menandatangani Kuintas dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang berwenang, memberi
keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa
diatas.

Surat kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Kretap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Sengkang, 27 Februari 2014

Pemberi Kuasa,

Drs. ARIFIN NUR

NIP. 196801032005011002
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN WAJO
Jalan Beringin No. Telp. (0485) 21741 Kode Pos. 90911
SENGKANG

SURAT KETERANGAN PERINCIAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini, bendahara pengeluaran Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Wajo, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs. ARIFIN NUR

N I P/ KARPEG : 19860103 200501 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK. I/III.d
Jabatan/Pekerjaan : Kepala MIS Muhammadiyah Wirimpalennae
Nomor Urut Daftar Gaji : 27 (Dua Puluh Tujuh)
Alamat : Palaguna Kec. Pammana

Berdasarkan daftra gaji bulan FEBRUARI 2014 telah dibayarkan penghasilannya sbb :
1 Gaji Pokok : Rp. 3.139.900
2 Tunjangan Isteri/Suami : Rp. -
3 Tunjangan Anak : Rp. -
4 Tunjangan Jabatan : Rp. 435.000
5 Tunjangan Pembulatan Gaji : Rp. 30
6 Tunjangan Pembelian Beras : Rp. 69.760
7 Tunjangan PPH : Rp. 64.412
8 Tunjangan Uang Makan : Rp. 564.300
9 Tunjangan Pendidikan Lainnya : Rp. 2.803.545
Jumlah Kotor : Rp. 7.076.947

Potongan-potongan :

a. Iuran Dep. Keuangan 10% : Rp. 313.990

b. Potongan PPH : Rp. 64.412
c. Potongan Perumahan : Rp. 7.000
Jumlah Potongan : Rp. 385.402

JUMLAH GAJI BERSIH : Rp. 6.691.545

(Enam Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Lima Ratus Empat Puluh Limah Rupiah)

Sengkang, 27 Februari 2014

Mengetahui Bendahara Pengeluaran
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

H. MUHAMMAD YUNUS, S.Ag., M..Ag. ABDULLAH

NIP. 19721231 199703 1 020 NIP. 19820907 200910 1 001