SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap :RHEZA NAUFAL RAMAPUTRA
Alamat :JL.HAJI UNG RT5/RW4 UTAN PANJANG,KEMAYORAN,
JAKARTA PUSAT

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Pekerjaan :
Nomor telpon :
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap :
Alamat :
NIK :
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru jalur mandiri pada Universitas Negeri Jakarta (UNJ)
adalah BENAR. Jika ada data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
PEMBATALAN KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi penerimaan
mahasiswa baru di UNJ.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(Nama kota, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp. 10.000,- & Tanda tangan

(Nama terang)