SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Dimas Natanael pinem
Alamat : Desa pasir mbelang kecamatan tanah Pinem,
kabupaten dairi

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1211062512040001

Pekerjaan : pelajar
Nomor telpon : 085767206571
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : Rakut pinem
Alamat : Desa pasir mbelang kecamatan tanah Pinem
kabupaten dairi
NIK : 1211061708760002
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(Medan, 20, maret, 2023)

Materai Rp. 10.000,- & Tanda tangan

(Dimas Natanael Pinem)