TUGAS AKHIR PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.S GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : DEMAM THYPOID DENGAN MASALAH
HIPERTERMIA DI RUANG ANAK
RSU SUFINA AZIZ MEDAN

SRIMAYA TAMPUBOLON
P07520321020

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
2022
 TUGAS AKHIR PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.S GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : DEMAM TIFOID DENGAN MASALAH
HIPERTERMIA DI RUANG ANAK
RSU SUFINA AZIZ MEDAN

Sebagai Syarat Menyelesaikan Pendidikan Program Studi Profesi Ners

SRIMAYA TAMPUBOLON
P07520321020

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
2022
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tugas Akhir Profesi Ners ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik
yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : SRIMAYA TAMPUBOLON

NIM : P07520321020
Tanda Tangan :

Tanggal : Desember 2022

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.S GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN : DEMAM TIFOID DENGAN
MASALAH HIPERTERMIA DI RUANG ANAK RSU SUFINA
AZIZ MEDAN
NAMA : SRIMAYA TAMPUBOLON
NIM : P07520321020

Telah Diterima dan Disetujui Untuk Diseminarkan Dihadapan Penguji

Medan, Desember 2022

Menyetujui,

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Tiurlan Mariasima Doloksaribu, S.Kep, Ns, M.Kep Tinah SKM, M.Kes

NIP. 197701062002122002 NIP. 197405142002122003

Ketua Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan

Johani Dewita Nasution, SKM., M.Kes

NIP. 196505121999032001
ii
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.S GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN : DEMAM TIFOID DENGAN
MASALAH HIPERTERMIA DI RUANG ANAK RSU SUFINA
AZIZ MEDAN
NAMA : SRIMAYA TAMPUBOLON
NIM : P07520321020

Tugas Akhir Profesi Ners ini Telah Diterima dan Disetujui Untuk Diseminarkan
Dihadapan Penguji
Medan, Desember 2022

Penguji I Penguji II

Nani Zulfikar, S.Pd., S.Kep, Ns, M.Kes Elfina, M.Kep

NIP. 197204131997032002 NIP. 197811242005012003

Ketua Penguji

Tiurlan Mariasima Doloksaribu, S.Kep, Ns, M.Kep

NIP. 197701062002122002

Ketua Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan

Johani Dewita Nasution,SKM.,M.Kes

NIP. 19650512 1999 03 2001

iii
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Tugas
Akhir Profesi Ners ini. Penulisan Tugas Akhir Profesi Ners ini dilakukan dalam
rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Ners pada Program Studi
Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Medan. Tugas
Akhir Profesi Ners ini terwujud atas bimbingan, pengarahan dan dukungan berbagai
pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu dan penulis menyampaikan
ucapan terima kasih kepada :
1) Ibu Dra.Ida Nurhayati.,M.Kes, selaku Direktur Poltekkes Kesehatan Kemenkes
RI Medan.
2) Ibu Johani Dewi Nasution.,SKM,M.Kes, selaku Ketua Jurusan Poltekkes
Kesehatan Kemenkes RI Medan.
3) Ibu Dina Indarsita,SST.,S.Pd.,M.Kes, selaku Ka. Prodi Ners Jurusan
Keperawatan.
4) Ibu Tiurlan Mariasima Doloksaribu ,S.Kep.,Ns.M.Kep selaku pembimbing utama,
yang selalu memberikan bimbingan, arahan, saran, dan motivasi dalam
penyusunan tugas akhir profesi ners ini.
5) Ibu Tinah SKM, M.Kes selaku pembimbing pendamping, yang telah membimbing
dan memberikan masukan dalam penyusunan tugas akhir profesi ners ini.
6) Ibu Nani Zulfikar, S.Pd., S.Kep, Ns, M.Kes sebagai penguji 1 dan Ibu Elfina
S.Kep, Ns sebagai penguji 2.
7) Seluruh dosen dan Staf Poltekkes Kesehatan Kemenkes Medan.
8) Terkhusus kepada Bapak Leonard Tampubolon dan Mama Domi Rajagukguk,
serta abang (Indra Buana Tampubolon) dan kakak (Lydia Elvina Tampubolon,
Ivoni Triana Fanbora) yang selalu menyemangati dan mendukung penulis
melalui doa, nasehat, perhatian dan juga kasih sayang yang begitu tulus.
9) Teman terbaik saya yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan
tugas akhir profesi ners ini.

iv
 Harapan penulis semoga tugas akhir profesi ners ini dapat bermanfaat bagi
pembaca. Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang
telah membantu dalam penyusunan tugas akhir profesi ners ini.

Medan, Desember 2022

Penulis,

Srimaya Tampubolon
P07520321020

v
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN………………………………………………………….…i
LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………………..ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................iii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR................................................................................................v
DAFTAR TABEL....................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................................1
B. Rumusan Masalah........................................................................................3
C. Tujuan ..........................................................................................................3
1. Tujuan Umum..........................................................................................3
2. Tujuan Khusus.........................................................................................3
D. Manfaat ........................................................................................................3
1. Bagi Penulis.............................................................................................3
2. Bagi Pelayanan Kesehatan......................................................................4
3. Bagi Pendidikan.......................................................................................4
4. Bagi Pasien.............................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Demam Tifoid ..................................................................................5
1. Defenisi Demam Tifoid............................................................................5
2. Etiologi.....................................................................................................5
3. Patofisiologi ...............................................................................................5
4. WOC( Web Of Caution )..........................................................................7
5. Manifestasi Klinis.....................................................................................8
6. Pemeriksaan Penunjang..........................................................................8
7. Komplikasi...............................................................................................8
8. Penatalaksanaan...................................................................................10
B. Konsep Hipertermia.......................................................................................10
1. Defenisi Hipertermia..............................................................................10
vi
 2. Etiologi...................................................................................................10
3. Manifestasi Klinis.....................................................................................11
4. Fase-fase Terjadinya Hipertermia..........................................................11
B. Konsep Asuhan Keperawatan......................................................................12
1. Pengkajian. ..........................................................................................12
2. Diagnosa yang Sering Muncul..............................................................16
3. Intervensi .............................................................................................17
4. Implementasi........................................................................................36
5. Evaluasi...................................................................................................36
BAB III LAPORAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan............................................................................38
B. Analisa Data.................................................................................................48
C. Diagnosa Keperawatan................................................................................49
D. Intervensi Keperawatan...............................................................................50
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan....................................................56
BAB IV PEMBAHASAN
A. Proses Keperawatan....................................................................................72
B. Faktor Pendukung dan Faktor Penghambat................................................77
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan..................................................................................................78
B. Saran...........................................................................................................78
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................80
LEMBAR KONSULTASI.......................................................................................82

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Skala Nyeri………………………………………………………………9

Gambar 3.1 Genogram Keluarga An.S …………………………………………….40

viii
 DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Skala Ketergantungan……………………………………………….…...…13
Tabel 3.1 Pola Nutrisi dan Metabolisme ……………….………………..….………..41
Tabel 3.2 Pola Eliminasi…………………………………………………….….…....…41
Tabel 3.3 Pola Aktifitas dan Latihan ……………….……………………….…….…..42
Tabel 3.4 Skala Ketergantungan…………………………………………………....…42
Tabel 3.5 Pola Tidur dan Istirahat ……………….………….………………..….…....43
Tabel 3.6 Pemeriksaan Laboratorium Hematologi……………………….…......…...46
Tabel 3.7 Pemeriksaan Laboratorium Imunoserologi……………….…….……......47
Tabel 3.8 Terapi…………………………….……………………………………….....47
Tabel 3.9 Analisa Data……………….…….…………………………………………..48

ix
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Demam tifoid atau yang lebih sering disebut tipes adalah penyakit infeksi saluran
cerna yang disebabkan oleh bakteri salmonella typhii. Bakteri ini ditularkan melalui
makanan, mulut atau minuman yang terkontaminasi oleh kuman salmonella typhi
(Hidayat, 2012).
Demam tipoid lebih sering terjadi pada anak-anak di Indonesia terjadi pada
usia 2-15 tahun, yang merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus dengan
gejala peningkatan suhu lebih dari satu minggu. Gejalanya berupa demam
berangsur naik, terutama sore dan malam hari (Martha Ardiaria, 2019). Masuknya
bakteri salmonella typhosa kedalam saluran cerna dapat menyebabkan terjadinya
peradangan pada usus penderita bahkan pada kasus infeksi berat dapat
menyebabkan pendarahan dan perforasi (perlubangan) pada daerah yang terinfeksi.
Dalam saluran cerna penderitanya bakteri ini dapat menetap hingga satu tahun
(Swasanti & Putra, 2017).
Gejala demam typhoid mulai timbul setelah 8-14 hari terinfeksi. Adapun gejala
yang umumnya muncul adalah demam, nyeri sendi, sakit kepala, sembelit, sakit
perut, dan penurunan nafsu makan. Setelah 2-3 hari kemudian, suhu tubuh
meningkat dan dapat mencapai 39- 40 C. Pola panas mulai menurun setelah
O

minggu ke-2, naik sedikit pada minggu ke-3, kemudian turun dan normal kembali
pada minggu ke-4. Bila tidak cepat diobati, akan terjadi peradangan usus bahkan
perforasi (perlubangan) jaringan yang terinfeksi. Pada kasus infeksi berat dapat
menyebabkan kehilangan kesadaran diri, kejang, dan koma. Gejala yang juga sering
muncul adalah munculnya bintik merah (rose spot) pada bagian dada dan perut,
mulai hari ke-2 minggu ke-2 setelah terinfeksi (Swasanti & Putra, 2017).
Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia, selain melalui makanan dan minuman
secara langsung, bakteri Salmonella typhosa dapat dipindahkan dari tinja penderita
ke makanan oleh lalat atau serangga lain. Setelah bakteri Salmonella typhosa
masuk ke dalam tubuh, bakteri ini akan cepat berkembang biak di saluran cerna
penderita dan masuk ke dalam peredaran darah (Swasanti & Putra, 2017).

1
 2

Diperkirakan 11-20 juta orang sakit akibat tifus dan antara 128.000 dan 161.000
orang meninggal karenanya setiap tahun. Risiko tipus lebih tinggi pada populasi
yang kekurangan ketersediaan air bersih, masih kurang memadainya sanitasi
lingkungan atau bahkan karena masih rendahnya kebersihan dari individu itu sendiri.
Gejala termasuk demam berkepanjangan, kelelahan, sakit kepala, mual, sakit perut,
dan sembelit atau diare. Beberapa pasien mungkin mengalami ruam. Kasus yang
parah dapat menyebabkan komplikasi serius atau bahkan kematian. Demam tifoid
dapat dikonfirmasi melalui tes darah. Demam tifoid banyak ditemukan di negara
berkembang utamanya yang memiliki iklim tropis. (WHO, 2018).
Penyakit demam typhoid termasuk penyakit yang mengakibatkan angka kejadian
luar biasa (KLB) berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik di Rumah Sakit
Umum Sufina Aziz Medan, jumlah penderita demam typhoid anak yang di rawat inap
pada tahun 2020 adalah 612 penderita, pada tahun 2021 adalah 350 penderita, dan
pada tahun 2022 bulan januari hingga oktober adalah 668 penderita.
Demam tipoid dapat berlangsung hingga 3 minggu. Penyakit ini adalah penyakit
yang berbahaya dan mematikan. Pengobatan tipes dilakukan dengan antibiotik yang
tepat, seperti Ampicillin, Klorampenikol, Trimethoprimsulfamethoxazole, ciprofloxacin
atau levofloxacin (Swasanti & Putra, 2017). Teknik non farmakologis untuk
menurunkan demam dapat diberikan kompres hangat dan tepid water sponge yang
efektif dalam menurunkan suhu tubuh, namun penelitian menjelaskan bahwa tepid
water sponge jauh lebih efektif di karena menggunakan metode seka sehingga
mempercepat vasodilatasi pembuluh darah perfifer sehingga mempercepat proses
evaporasi (Dewi, dalam Nor Isna Tauhidah dkk, 2021).
Perawat sebagai pemberi pelayanan asuhan keperawatan dapat melakukan
tindakan mandiri perawat dalam mengatasi demam pada anak. Selain itu juga bisa
mengajarkan water tepid sponge kepada orangtua anak. Tehnik water tepid sponge
dilakukan dengan cara kompres menggunakan air hangat dibeberapa bagian tubuh
yang memiliki pembulih darah besar seperti ketiak, leher dan lipatan paha kemudian
dilakukan seka dibeberapa area tubuh (Rizqiani and Samiasih, 2021)
Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk melakukan Asuhan
Keperawatan dan mengambil kasus dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN
 3

PADA AN.S GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : DEMAM TIFOID DENGAN

MASALAH HIPERTERMIA DI RUANG ANAK RSU SUFINA AZIZ MEDAN”.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas, rumusan masalah dalam studi kasus
ini adalah bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan demam typhoid.

C. Tujuan
1) Tujuan Umum
Tujuan penulis untuk memperoleh gambaran secara umum dan jelas tentang
“Asuhan Keperawatan Pada An.S Gangguan Sistem Pencernaan : Demam
Tifoid Dengan Masalah Hipertermia Di Ruang Anak Rsu Sufina Aziz Medan”.

2) Tujuan Khusus
a. Dapat Melakukan pengkajian pada An.S dengan diagnosa Demam Tifoid
b. Dapat Melakukan analisa data pada An.S dengan diagnosa Demam Tifoid
c. Dapat Melakukan intervensi keperawatan pada An.S dengan diagnosa Demam
Tifoid
d. Dapat Melakukan implementasi keperawatan pada An.S dengan diagnosa
Demam Tifoid
e. Dapat Melakukan evaluasi keperawatan pada An.S dengan diagnosa Demam
Tifoid
f. Dapat Melakukan analisis inovasi keperawatan (sebelum dan sesudah
tindakan) pada An.S dengan diagnosa Demam Tifoid

D. Manfaat
1. Bagi penulis
Menambah pengetahuan dan pengalaman bagi penulis dalam melakukan
asuhan keperawatan pada anak dengan diagnosa Demam Tifoid dengan
masalah keperawatan hipertermia menggunakan terapi Tepid Water Sponge
 4

2. Bagi Tenaga Kesehatan

Memberikan informasi mengenai konsep medis dan pemberian asuhan
keperawatan pada anak pada pasien dengan gangguan sistem termoregulasi
dengan kasus demam tifoid
3. Bagi institusi pendidikan
Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam upaya pengembangan
pengetahuan Khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan anak pada
pasien dengan gangguan sistem pencernaan : demam tifoid
4. Bagi Pasien
Dapat dijadikan sebagai informasi untuk menambah pengetahuan tentang
demam tifoid dan menambah pengalaman dalam menangani demam tifoid
dengan terapi kompres tepid water sponge
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Demam Tifoid

1. Defenisi Demam Tifoid
Demam tifoid atau enteric fever adalah penyakit infeksi akut yang biasanya
mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari satu minggu,
gangguan pada pencernaan dan gangguan keasadaran. Demam tifoid disebabkan
oleh infeksi salmonella typhi (Nursalam, 2021)
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut usus halus, yang disebabkan oleh
salmonella typhi, salmonella paratyphi A, salmonella paratyphi B, salmonella
paratyphi C, paratyphoid biasanya lebih ringan dengan gambaran klinis sama
(Sujono, 2022).

2. Eiologi Demam Tifoid

Penyebab dari demam tifoid adalah salmonella typhi, sedangkan demam
paratifoid disebabkan oleh organisme yang termasuk kedalam spesies salmonella
enteritidis, yaitu : S. enteritidis bioserotipe paratyphi A, S. enteritidis bioserotipe B, S.
enteritidis bioserotipe paratyphi C, kuman-kuman ini lebih dikenal dengan nama
S.Paratyphi A (Sujono, 2022).

3. Patofisiologi
Penularan salmonella typhi melalui mulut oleh makanan yang tercemar, sebagai
kuman yang dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk ke usus halus,
kejaringan lomford dan berkembang biak, kemudian kuman masuk aliran darah dan
mencapai sel-sel retikulum dextral melepaskan kuman kedalam peredaran darah
dan mencapai sel-sel retikulum dextral melepaskan kuman kedalam peredaran
darah dan menimbulkan bakterinia untuk kedua kalinya. Selanjutnya kuman masuk
kejaringan beberapa organ tubuh terutama limfa, usus dan kandung empedu pada
minggu pertama sakit, terjadi hyperplasia plaks payer, minggu kedua terjadi dekrosis
dan minggu ketiga terjadi ulsenasi plaks payer. Pada minggu keempat terjadi

5
 6

peyembuhan ulkus-ulkus yang menimbulkan sikatriks, ulkus dapat menyebabkan

perdarahan, bahkan sampai perfarasi usus, selain itu hepar, kelenjar-kelenjar
masenterial dan limpa membesar (sujono, 2022).
 7

4. Woc
 8

5. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala yang timbul bervariasi, dalam minggu pertama keluhan dan gejala
serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala,
pusing, nyeri otot, anoreksia, mual muntah obstipasi atau diare, perasaan tidak enak
diperut, batuk dan epistaris pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan peningkatan
suhu tubuh. Dalam minggu kedua gejala-gejala terjadi lebih jelas berupa demam,
bradikardi relative, lidar typhoid (kotor ditengah, tepid dan ujung merah dan tremor).
Hepatomegali, splenomegali, metiorismes, gangguan kesadaran berupa salmonella
sampai koma, sedangkan residopi jarang ditemukan pada orang Indonesia (Sujono,
2022).

6. Pemeriksaan Penunjang
1) Pada pemeriksaan darah tepi terdapat gambaran leukopenia, limfositosis
relatif, dan aneosinofilia pada permukaan sakit.
2) Darah untuk kultur (biakan, empedu) dan widal.
3) Biakan empedu basil salmonella typhosa dapat ditemukan dalam darah
pasien pada minggu pertama sakit. Selanjutnya, lebih sering ditemukan
dalam urine dan faeces.
4) Pemeriksaan widal
Uji widal dimaksudkan untuk menentukan adanya algutinin dalam serum
penderita Demam Thyhoid. Akibat adanya infeksioleh Salmonella Typhi
maka penderita membuat antibodi (aglutinin). Untuk membuat diagnosis,
pemeriksaan yang diperlukan ialah titer zat anti terhadap antigen 0. Titer
yang bernilai 1/200 atau lebih menunjukkan kenaikan yang progresif

7. Komplikasi
Menurut (Sujono, 2022) Demam Tifoid memiliki komplikasi diberbagai system
tubuh, diantaranya adalah :
1) Perdarahan Usus
Apabila terjadi perdarahan dalam jumlah banyak maka dapat terjadi melena
yang disertai dengan nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan. Dan apabila
 9

terjadi perdarahan dalam jumlah sedikit maka perdarahan tersebut hanya

dapat ditemukan jika dilakukan pemeriksaan feses dengan benzidin.
Perforasi usus biasanya timbul pada minggu ke 3 atau setelahnya dan terjadi
pada bagian usus distal ileum.
2) Perforasi Usus
Perforasi yang tidak disertai peritoneum hanya dapat ditemukan bila terdapat
udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara
diantara hati dan diafragma. Biasanya timbul pada minggu ke 3 dan terjadi
pada bagian distal ileum.
3) Peritonitis
Peritonitis biasanya menyertai perforasi akan tetapi bisa juga terjadi tanpa
perforasi usus. Pada peritonitis ini ditemukan gejala abdomen akut seperti
nyeri perut yang hebat, dinding abdomen menegang, dan adanya nyeri
tekan.

Skala Nyeri Wong Baker

Gambar 2.1

4) Komplikasi diluar usus

Terjadinya lokalisasi peradangan yang diakibatkan adanya sepsis
(bacteremia), yaitu meningitis, kolesistisis, ensefalopati, dan lain-lain.
Komplikasi diluar usus ini terjadi karena infeksi sekunder, yaitu
bronkopneumonia.
Pada anak-anak dengan demam paratifoid, komplikasi lebih jarang terjadi.
Komplikasi sering terjadi pada keadaan tak semua berat dan kelemahan umum, bila
perawatan pasien kurang sempurna.
 10

8. Penatalaksanan
1) Obat-bat antibiotika yang biasa digunakan adalah kloram penikol, tiam
fenikal, kotra maksazol, ampizilin dan amoksilin.
2) Anti piretika.
3) Bila perlu diberikan laksansia.
4) Tirah baring selama demam, untuk mencegah komplikasi perdarahan usus
atau perforasi usus.
5) Nemisasi bertahap bila tidak panas.
6) Diet pada permukaan, diet makanan yang tidak merangsang saluran cerna
dalam bentuk saring atau lemak.
7) Makanan dapat ditingkatkan sesuai perkembangan keluhan gastrointestinal
sampai makanan biasa.
8) Tindakan operasi bila ada komplikasi perforasi.
9) Transfuse bila diperlukan pada komplikasi perdarahan.
B. Konsep Hipertermia
1. Defenisi Hipertermia
Hipertermia adalah keadaan dimana terjadinya peningkatan suhu tubuh di
atas rentang normal tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk
meningkatkan kemampuan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas,
yaitu kenaikan suhu tubuh biasanya suhu rectktal >37,5℃ dan suhu aksila >37,5℃ .
Penyebab hipertermia yang merangsang pusat pengaturan suhu sehingga
menyebabkan demam adalah dehidrasi, terpapar lingkungan panas, proses penyakit
(misalnya, infeksi, kanker), ketidaksesuaian pakaian dengan lingkungan,
peningkatan laju metabolisme, respon trauma, aktivitas berlebihan (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI,2016).
2. Etiologi Hipertermi Pada Penderita Deman Tifoid
Hipertermi disebabkan oleh infeksi suhu lingkungan yang terlalu panas atau
campuran dari gangguan infeksi dan suhu lingkungan yang terlalu panas. selain itu
juga dapat disebabkan oleh gangguan otak atau akibat bahan toksik yang dapat
mempengaruhi pusat pengaturan suhu. Zat yang dapat menyebabkan efek
perangsangan terhadap pusat pengaturan suhu sehingga menyebabkan demam.
 11

3. Manifestasi klinis Hipertermia

Tanda dan gejala pada hipertermia antara lain :
a. Gejala dan Tanda Mayor
1. Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
b. Gejala dan Tanda Minor
1. Konvulsi (kejang)
2. Kulit kemerahan
3. Pertambahan/Percepatan RR
4. Takikardi (nadi cepat)
5. Saat disentuh terasa hangat
4. Fase-fase Terjadinya Hipertermia
1) Fase I : awal
a. Peningkatan denyut nadi
b. Peningkatan laju dan kedalaman pernafasan
c. Menggigil akibat tegangan dan kontraksi obat
d. Kulit pucat dan dingin karena vasokontriksi
e. Merasakan sensasi dingin
f. Dasar kuku mengalami sianosis karena vasokontriksi
g. Rambut kulit berdiri
h. Pengeluaran keringat berlebih
i. Peningkatan suhu tubuh
2) Fase II : proses demam
a. Proses menggigil lenyap
b. Kulit terasa hangat / panas
c. Merasa tidak panas / dingin
d. Peningkatan nadi dan laju pernafasan
e. Peningkatan rasa haus
f. Dehidrasi ringan sampai berat
g. Mengantuk, delirium / kejang akibat iritasi sel saraf
h. Lesi mulut herpetik i. Kehilangan nafsu makan
j. Kelemahan, keletihan dan nyeri ringan pada otot akibat katabolisme protein
 12

C. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Menurut (Nursalam, 2022), pengkajian pada Demam Tifoid terdiri dari :
1) Identitas Pasien
Nama, umur, (penyakit ini sering menyerang anak-anak dengan usia 1
tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan.
2) Keluhan utama
Alasan pada pasien demam tifoid untuk datang ke rumah sakit adalah
perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing, dan kurang
bersemangat, serta nafsu makan kurang (terutama selama masa
inkubasi).
3) Riwayat penyakit sekarang
Sejak kapan mulai demam, mulai merasakan tidak selera makan, mual,
muntah, lemas, apakah terdapat pembesaran hati dan limfa, apakah
gangguan kesadaran, apakah terdapat komplikasi misalnya perdarahan,
perforasi, peritonitis, dan sebagainya.
4) Riwayat penyakit masa lalu
Pengkajian diarahkan pada waktu sebelumnya, apakah sebelumnya
pernah menderita penyakit yang sama, apakah anggota keluarga juga
pernah sakit yang sama, apakah sebelumnya anak pernah, apakah
sampai dirawat dan sakit apa.
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pada kasus yang khas dengan demam berlangsung selama 3
minggu, bersifat febris remiten, dan suhunya tidak tinggi sekali. Selama
minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap harinya,
biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan
malam hari. Dalam minggu kedua, pasien terus dalam keadaan demam.
Pada minggu ketiga, suhu berangsur turun dan normal kembali pada akhir
minggu ketiga.
 13

6) Kesadaran umum
Kesadaran klien umumnya menurun walaupun tidak seberapa dalam yaitu
apatis sampai samnolen, jarang terjadi stupor, koma, atau gelisah (kecuali
bila penyakitnya berat dan terlambat mendapat pengobatan). Disamping
gejala-gejala tersebut mungkin terdapat gejala lainnya. Pada punggung
dan anggota gerak dapat ditemukan reseola, yaitu bintik-bintik kemerahan
karena emboli basil dalam kapiler yang dapat ditemukan pada minggu
pertama demam. Kadang-kadang ditemukan pula bradikardia dan
epistaksis pada anak besar.
7) Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Anak dengan demam tifoid sering lemas, mual dan muntah sehingga
tidak nafsu makan.
b. Pola eliminasi
Klien dapat mengalami diare oleh karena tirah baring lama. Sedangkan
eliminasi urine tidak mengalami gangguan, hanya warna urine menjadi
kuning kecoklatan. Klien dengan demam tifoid terjadi peningkatan suhu
tubuh yang berakibat keringat banyak keluar dan merasa haus,
sehingga dapat meningkatkan kebutuhan cairan tubuh.
c. Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total, agar tidak
terjadi komplikasi maka segala kebutuhan klien dibantu.
Tabel. 2.1
Skala ketergantungan
Keterangan
Aktifitas
0 1 2 3 4

Bathing

Toileting

Eating
 14

Moving

Ambulasi

Walking

Keterangan: 0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

d. Pola persepsi dan konsep diri

Biasanya terjadi kecemasan pada orang dewasa terhadap keadaan
penyakitnya.
e. Pola tidur dan istirahat
Pola tidur dan istirahat terganggu sehubungan peningkatan suhu tubuh.
f. Pola sensori dan kognitif
Pada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan
umumnya tidak mengalami kelainan serta tidak terdapat suatu waham
pad klien.
8) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: klien tampak lemas
Kesadaran: Compos mentis
b. Mulut: Terdapat nafas yang berbau tidak sedaap, bibir kering dan pecah
(ragaden). Lidah tertutup selaput putih kotor (coated tongue), sementara
ujung dan tepinya berwarna kemerahan , dan jarang disertai tremor.
c. Abdomen: dapat ditemukan keadaan perut kembung, bisa terjadi
konstipasi, diare, atau normal.
d. Hati dan Limfa: membesar disertai dengan nyeri dan perabaan.
e. Pemeriksaan kepala Inspeksi: Pada klien demam tifoid umumnya bentuk
kepala normal cephalik, rambut tampak kotor dan kusam Palpasi: Pada
pasien demam tifoid dengan hipertermia umumnya terdapat nyeri kepala.
 15

f. Mata Inspeksi: Pada klien demam tifoid dengan serangan berulang

umumnya salah satunya, besar pupil tampak isokor, reflek pupil positif,
konjungtiva anemis, adanya kotoran atau tidak Palpasi: Umumnya bola
mata teraba kenyal dan melenting.
g. Hidung Inspeksi: Pada klien demam tifoid umumnya lubang hidung
simetris, ada tidaknya produksi secret, adanya pendarahan atau tidak,
ada tidaknya gangguan penciuman. Palpasi: Ada tidaknya nyeri pada
saat sinus di tekan.
h. Telinga Inspeksi: Pada klien demam tifoid umumnya simetrsis, ada
tidaknya serumen/kotoran telinga. Palpasi: Pada klien demam tifoid
umumnya tidak terdapat nyeri tekan pada daerah tragus.
i. Kulit dan Kuku Inspeksi: Pada klien demam tifoid umumnya muka tampak
pucat, Kulit kemerahan, kulit kering, turgor kulit menurun. Palpasi: Pada
klien demam tifoid umumnya turgor kulit kembali <2 karena kekurangan
cairan dan Capillary Refill Time (CRT) kembali <2
j. Leher Inspeksi: Pada klien demam tifoid umumnya kaku kuduk jarang
terjadi, lihat kebersihan kulit sekitar leher.
Palpasi: Ada tidaknya bendungan vena jugularis, ada tidaknya
pembesaran kelenjar tiroid, ada tidaknya deviasi trakea.
k. Thorax (dada) Paru-paru
Inspeksi: Tampak penggunaan otot bantu nafas diafragma, tampak
Retraksi interkosta, peningkatan frekuensi pernapasan, sesak nafas
l. Musculoskeletal
Inspeksi: Pada klien demam tifoid umumnya, dapat menggerakkan
ekstremitas secara penuh.
Palpasi: periksa adanya edema atau tidak pada ekstremitas atas dan
bawah. Pada klien demam tifoid umumnya, akral teraba hangat, nyeri
otot dan sendi serta tulang.
m. Genetalia dan Anus
Inspeksi: Bersih atau kotor, adanya hemoroid atau tidak, terdapat
perdarahan atau tidak, terdapat massa atau tidak. Pada klien demam
 16

tifoid umumnya tidak terdapat hemoroid atau peradangan pada genetalia

kecuali klien yang mengalami komplikasi penyakit lain. Palpasi: Terdapat
nyeri tekanan atau tidak. Pada klien demam tifoid umumnya, tidak
terdapat nyeri kecuali klien yang mengalami komplikasi penyakit lain.

2. Diagnosa
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi,
iskemia, neoplasma) (D.0077)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (D.0019)
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kecemasan (D.0005)
6. Diare berhubungan dengan proses infeksi (D.0020)
7. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan disfungsi intestinal
(D.0036)
8. Resiko infeksi berhubungan dengan Peningkatan paparan organisme
pathogen lingkungan
(D.0142)
 17

3. Intervensi
Diagnosa Keperawatan SDKI Tujuan dan Kriteria Hasil SLKI Intervensi Keperawatan SIKI
Dx 1: Setelah dilakukan intervensi selama 3 x24 MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506)
Hipertermi jam.
Diharapkan hipertermi menjadi : Observasi
Penyebab : 1. Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar
1. Dehidrasi Termoregulasi : lingkungan panas penggunaan incubator
2. Terpapar lingkungan 1. Menggigil : Menurun 2. Monitor suhu tubuh
panas 2. Kulit merah : Menurun 3. Monitor kadar elektrolit
3. Proses penyakit (mis. 3. Suhu tubuh : membaik 4. Monitor haluaran urine
infeksi, kanker) 4. Suhu kulit : membaik
4. Ketidaksesuaian 5. Kadar glukosa darah : membaik Terapeutik
pakaian dengan suhu 6. Tekanan darah : membaik 1. Sediakan lingkungan yang dingin
lingkungan Status cairan : 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
5. Peningkatan laju 1. Kekuatan nadi : meningkat 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
metabolisme 2. Output urine : meningkat 4. Berikan cairan oral
6. Respon trauma 3. Membrane mukosa lembab : 5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
7. Aktivitas berlebihan meningkat hiperhidrosis (keringat berlebih)
8. Penggunaan inkubator 4. Ortopnea : menurun 6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia
5. Dyspnea : menurun atau kompres dingin pada dahi, leher, dada,
6. Edema anarsarka : menurun abdomen,aksila)

7. Edema perifer : menurun
8. Frekuensi nadi : membaik
9. Tekanan darah : membaik
10. Tekanan nadi : membaik
11. Turgor kulit : membaik
12. Jugular Venous Pressure (JVP) :
membaik
13. Hemaglobin : membaik
14. Hematocrit : membaik
18
7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
8. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Kolaborasi
3. Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
REGULASI TEMPERATUR (I.14578)
Observasi
1. Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5 C -37.5 C)
2. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
3. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia
Terapeutik
1. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 19

3. Bedong bayi segera setelah lahir, untuk mencegah

kehilangan panas
4. Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir
( mis. bahan polyethylene, poly urethane)
5. Gunakan topi bayi untuk memcegah kehilangan panas
pada bayi baru lahir
6. Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
7. Pertahankan kelembaban incubator 50 % atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas Karena proses evaporasi
8. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
9. Hangatkan terlebih dahulu bhan-bahan yang akan kontak
dengan bayi (mis. seelimut,kain bedongan,stetoskop)
10. Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di
area aliran pendingin ruangan atau kipas angina
11. Gunakan matras penghangat, selimut hangat dan
penghangat ruangan, untuk menaikkan suhu tubuh, jika
perlu
12. Gunakan kasur pendingin, water circulating blanket, ice
pack atau jellpad dan intravascular cooling catherization
untuk menurunkan suhu
13. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
 20

Edukasi
1. Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion,heat stroke
2. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar
udara dingin
3. Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru
(PMK) untuk bayi BBLR

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu
Dx 2: Setelah dilakukan intervensi selama 3 x24 MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
Nyeri Akut jam. Observasi
Diharapkan nyeri akut menurun menjadi : 1. Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Penyebab : nyeri
1.Agen pencedera fisiologis Tingkat Nyeri : 2. Identifikasi skala nyeri
(mis.infarmasi, lakemia, 1. Keluhan nyeri : menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
neoplasma) 2. Gelisah : menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
2.Agen pencedera kimiawi 3. Meringis : menurun. nyeri
(mis. terbakar, bahan kimia 4. Kesulitan tidur : menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
iritan) 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
3. Agen pencedera fisik Kontrol Nyeri : 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 21

(mis.abses, amputasi, terbakar, 1.Melaporkan nyeri terkontrol meningkat 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
terpotong, mengangkat berat, 2. Kemampuan menggunakan non - diberikan
prosedur operasi, trauma, farmakologis meningkat. 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
latihan fisik berlebihan) 3. Kemampuan mengenali penyebab nyeri Terapeutik
meningkat. 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
4. Keluhan nyeri menurun nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
5. Penggunaan analgesic menurun biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
 22

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

PEMBERIAN ANALGESIK (I.08243)

Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika,
non-narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan
nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
5. Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus
opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
 23

4. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek

yang tidak diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

Dx 3 : Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 DUKUNGAN AMBULASI (1.06171)

Gangguan Mobilitas Fisik jam. Observasi
Diharapkan gangguan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Penyebab : menjadi : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
1. Kerusakan integritas 1. Nyeri menurun 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
struktur tulang 2. Kecemasan menurun memulai ambulasi
2. Perubahan metabolisme 3. Gerakan terbatas menurun 4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
3. Ketidakbugaran fisik 4. Kelemahan fisik menurun Terapeutik
4. Penurunan kendali otot 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.
5. Penurunan massa otot Tongkat, kruk)
6. Penurunan kekuatan 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
otot 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
7. Keterlambatan meningkatkan ambulasi
perkembangan Edukasi
8. Kekakuan sendi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 24

9. Kontraktur 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini

10. Malnutrisi 3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
11. Gangguan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan
muskuloskeletal dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi
12. Gangguan DUKUNGAN MOBILISASI (1.05173)
neuromuskular
13. Indeks masa tubuh Observasi
diatas persentil ke-75 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
sesuai usia 2. Identifikasi adanya toleransi fisik saat melakukan
14. Efek agen farmakologis 3. Monitor tekanan darah sebelum memulai mobilitas
15. Program pembatasan 4. Monitor keadaan umum selama melakukan mobilisasi
gerak Terapeutik
16. Nyeri 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misalnya
17. Kurang terpapar pagar tempat tidur)
informasi tentang 2. Fasilitasi melakukan pergerakan , jika perlu
aktivitas fisik 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
18. Kecemasan meningkatkan pergerakan
19. Gangguan kognitif Edukasi
20. Keengganan melakukan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
pergerakan 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
21. Gangguan Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
 25

sensoripersepsi (misalnya duduk ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,

pindah dari tempat tidur ke kursi)

Dx 4: Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

Defisit nutrisi jam. Observasi
Diharapkan Defisit Nutrisi menjadi : 1. Identifikasi status nutrisi
Penyebab : Status Nutrisi : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
1. Ketidakmampuan 1. Pola makanan yang dihabiskan 3. Identifikasi makanan yang disukai
menelan makanan meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
2. Ketidakmampuan 2. Diare menurun 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
mencerna makanan 3. Berat badan membaik 6. Monitor asupan makanan
3. Ketidakmampuan 4. Indeks Masa Tubuh (IMT) membaik 7. Monitor berat badan
mengabsorbsi nutrien 5. Frekuensi makan membaik 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Peningkatan kebutuhan 6. Nafsu makan membaik
metabolisme Terapeutik
5. Faktor ekonomi (mis, 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
finansial tidak mencukupi) 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
6. Faktor psikologis (mis, makanan)
stres, keengganan untuk 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
makan) 4. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
 26

7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika

asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

PROMOSI BERAT BADAN (I.03136)

Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
 27

Terapeutik
1. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika
perlu
2. Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblander,
makanan cair yang diberikan melalui NGT atau
Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui indikasi)
3. Hidangkan makan secara menarik
4. Berikan suplemen, jika perlu
5. Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai

Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namuntetap
terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Dx 5 : Setelah dilakukan intervensi selama 3 x24 EDUKASI TEKNIK NAPAS (I.12452)
Pola Nafas Tidak Efektif jam. Observasi
Diharapkan Pola Nafas Tidak Efektif 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Penyebab : menjadi : Terapeutik
1. Depresi pusat Perfusi Perifer 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 28

pernafasan 1. kekuatan nadi perifer meningkat 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
2. Hambatan upaya nafas 2. warna kulit pucat menurun 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
(mis. Nyeri saat 3. pengisian kapiler membaik
bernafas , kelemahan 4. akral membaik Edukasi
otot pernafasan) 5. turgor kulit membaik 1. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik nafas
3. Deformitas dinding dada 6. tekanan darah sistolik membaik 2. Jelaskan prosedur teknik nafas
4. Deformitas tulang dada 7. tekanan darah diastolic membaik 3. Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis.
5. Gangguan 8. tekanan arteri rata-rata membaik Duduk, baring)
neuromuscular 4. Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh
6. Gangguan neurologis 5. Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara
(mis. melalui hidung secara perlahan
Elektroensefalogram 6. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan
[EEG] positif, cedera udara mulut mencucu secara perlahan
kepala, gangguan 7. Demonstrasikan menarik nafas selama empat detik,
kejang) menahan nafas selama 2 detik dan menghembuskan
7. Imaturitas neurologis nafas selama 8 detik
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
 29

11. Sindrom hipoventilasi

12. Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medulla
spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. kecemasan
Dx 6 : Setelah dilakukan intervensi selama 3 x24 PENCEGAHAN KONSTIPASI (I.04160)
Diare jam. Observasi
Diharapkan konstipasi menjadi : 2. Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. Asupan serat tidak
Penyebab : Eliminasi Fekal adekuat, asupan cairan tidak adekuat, kelemahan otot
fisiologis 1. Kontrol pengeluaran feses abdomen)
1. Inflamasi meningkat 3. Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis. Defekasi
gastrointestinal 2. Keluhan defekasi lama dan sulit lamaatau sulit, defekasi kurang 2kali seminggu)
2. Iritasi gastrointestinal menurun Identifikasi penggunaan obat-obatan yang menyebabkan
3. Proses infeksi 3. Mengejan saat defekasi menurun konstipasi
4. Malabsorbsi 4. Konsistensi feses membaik 4. Identifikasi status kognitif untuk mengkomunikasi
Psikologis 5. Frekuensi BAB membaik kebutuhan.
1. Kecemasan 6. Peristaltic usus membaik
2. Tingkat stress tinggi Terapeutik
 30

Situasional 4. Batasi minuman yang mengandung kafein dan alcohol

1. Terpapar kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalahgunaan
laksatif
4. Penyalahgunaan zat
5. Program pengobatan
(agen tiroid, analgesic,
pelunak feses,
ferosulfat, antasida,
cimetidine, dan
antibiotic)
6. Perubahan air dalam
makanan
7. Bakteri pada air
Dx 7 :
Resiko ketidakseimbangan jam.
cairan
Faktor resiko :
1. Prosedur pembedahan
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x24
Diharapkan Resiko ketidakseimbangan
cairan menjadi :
Keseimbangan cairan
1. Asupan cairan meningkat
5. Jadwalkan rutinitas BAK
6. Lakukan masase abdomen Berikan terapi akupresur
Edukasi
8. Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
9. Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan (1500-
2000ml/hari)
10. Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan
11. Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2kali/hari
12. Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi proses BAB
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
Observasi
1. Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian
 31

mayor 2. Output urine meningkat 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit,
2. Trauma perdarahan 3. Membrane mukosa lembab Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
3. Luka bakar meningkat 4. Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika
4. Apheresis 4. Edema menurun tersedia)
5. Asites 5. Dehidrasi menurun
6. Obstruksi intestinal 6. Tekanan darah membaik Terapeutik
7. Peradangan pancreas 7. Frekuensi nasi membaik 1. Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
8. Penyakit ginjal dan 8. Kekuatan nadi membaik 2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
kelenjar 9. Tekanan arteri rata-rata membaik 3. Berikan cairan intravena bila perlu
9. Disfungsi intestinal 10. Turgor kulit membaik

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
 32

5. Monitor waktu pengisian kapiler

6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
 33

Terapeutik
1. .Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

EDUKASI TERAPI CAIRAN (I.12455)

Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi
1. Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh
2. Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh
 34

3. Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh

4. Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan atau
kelebihan cairan
5. Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator
hemodinamlk (mis. CO,MAP, PP, SBP.SV), Jika tersedia
6. Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan
cairan secara mandiri
7. Ajarkan penghitungan cairan sesuai dengan kebutuhan
tubuh
8. Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator
hemodinamik
Dx 8 : Setelah dilakukan intervensi selama 3 x24 PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)
Resiko Infeksi jam. Observasi
Diharapkan Resiko Infeksi menjadi : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan stemik
Faktor resiko: Tingkat Infeksi
1. Penyakit kronis (mis. 1. Kebersihan tangan meningkat Terapeutik
Diabetes mellitus) 2. Kebersihan badan meningkat 1. Batasi jumlah pengunjung
2. Efek prosedur infasif 3. Demam menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Malnutrisi 4. Kemerahan menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
4. Peningkatan paparan 5. Nyeri menurun dan lingkungan pasien
organisme pathogen 6. Bengkak menurun 4. Pertahankan tekhnik aseptik pada pasien beriko tinggi
 35

lingkungan 7. Kadar sel darah putih membaik

5. Ketidakadekuatan 8. Kultur darah membaik Edukasi
pertahanan tubuh 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
primer 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
6. Ketidakadekuatan 3. Ajarkan etika batuk
pertahanan tubuh 4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
sekunder 5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborsi
1. Pemberian imunisai, jika perlu
 36

4. Implementasi
Implementasi adalah proses membantu pasien untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan. Tahap ini dimulai setelah rencana tindakan disusun. Perawat
mengimplementasi tindakan yang telah diindentifikasi dalam rencana asuhan
keperawatan. Dimana tujuan implementasi keperawatan adalah meningkatkan
kesehatan klien, mencegah penyakit, pemulihan dan memfasilitasi koping klien
(Hutahaean Serri, 2010).
Dalam implementasi rencana tindakan keperawatan pada anak demam typhoid
adalah mengkaji keadaan klien, melibatkan keluarga dalam pemberian kompres
hangat dan tepid water sponge, menganjurkan klien memakai pakaian tipis,
mengobservasi reaksi non verbal, mengkaji intake dan output klien, dan membantu
keluarga dalam memberikan asupan kepada klien.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan merupakan tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil
dicapai. Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap tindakan keperawtan
dalam mencapai tujuan dan merevisi data dasar dan perencanaan. (Hutahaean
Serri,2010). Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mecapai
tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakajn hubungan dengan klien,
macam-macam evaluasi:
1) Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada
saat setelah dilakukan tindakan keperawatan, dan ditulis pada catatan
perawatan.
2) Evaluasi sumatif SOAP
Kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada
tujuan, ditulis pada catatan perkembangan.
Hasil yang diharapkan pada anak setelah dilakukan tindakan keperawatan
adalah orang tua mengatakan demam berkurang dengan suhu 36,5 °C, orang tua
mengatakan nyeri sudah berkurang dan membantu mengontrol nyeri dengan tehnik
 37

non farmakologi, orang tua mengatakan tidak terjadi penurunan BB secara

signifikan. Tindakan selanjutnya mengobservasi keluhan klien dan pemeriksaan
tanda-tanda vital pasien.
 BAB III
LAPORAN KASUS

Hari/Tanggal : Senin, 21 November 2022

Jam : 09.00 WIB

Tempat : Ruang Anak
Oleh : Srimaya Tampubolon
Sumber data : Pasien, Keluarga, Rekam Medis dan Tim Kesehatan
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : An.S
2) Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 11 Juni 2016
3) Umur : 6 tahun 6 bulan
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD kelas 1
7) Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
8) Alamat : Jl. KLY Sudarsono No 19 Lk.14 C Medan
9) Diagnosa Medis : Demam Typhoid
10) No. RM : 09.13.08
11) Tanggal Masuk RS : 12 November 2022

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1. Ayah:

1) Nama : Tn.A
2) Umur : 35 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Agama : Islam

38
 39

6) Alamat : Jl. KLY Sudarsono No 19 Lk.14 C Medan

2. Ibu:
1) Nama : Ny.F
2) Umur : 30 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Agama : Islam
6) Alamat : Jl. KLY Sudarsono No 19 Lk.14
C Medan

2. Keluhan utama
Pasien dibawa keluarga ke Rumah Sakit Umum Sufina Aziz Medan dengan
keluhan perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing, dan kurang
bersemangat, serta nafsu makan kurang dan demam sudah 5 hari, dan suhu tubuh
berangsur naik setiap harinya, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat
pada sore dan malam hari.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa keluarga ke Rumah Sakit Umum Sufina Aziz Medan pada tanggal
18 November 2022, dengan kondisi lemah, wajah tampak pucat, hasil observasi
yang dilakukan tampak kulit dan mukosa bibir kering, suhu 39,50C, TD: 120/70,
N:80X/i, RR: 22X/i, SpO2: 99%, ibu pasien mengatakan nafsu makan An.S
menurun, pasien mual muntah, jika ingin makan pasien mengatakan terasa pahit,
aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Terpasang infus RL dengan 20
gtt/menit di tangan kiri.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan anak lahir normal dan ditolong oleh bidan di klinik bersalin
dengan berat lahir An.S 3000 gram, panjang badan 50 cm, cukup bulan, lahir
spontan, kondisi baik, mendapat ASI eksklusif, warna kulit merah muda, rambut
lebat dan hitam, tonus otot baik.
 40

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah terkena demam typhoid, hanya

mengalami demam, flu, batuk ringan , serta tidak pernah dirawat di rumah sakit.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tn. S Ny. E
61 57
1. Genogram Sehat Sehat
Tn.k Ny. S
59 56
Sehat Sehat

Tn.A
35 Ny. F
Sehat 30
Sehat

An.A An. A
8 2
Sehat An.S Sehat
6 Th 6 Bln
Demam Thypoid
Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki yang meninggal

= Perempuan yang meninggal

= Klien

= Tinggal serumah

Ibu pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita

penyakit keturunan atau menular seperti asma, TBC, hipertensi , jantung dan
diabetes melitus.
 41

6. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola nutrisi dan metabolisme
Table 3.1

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Makan
- Selera makan Baik Berkurang
- Menu makanan Nasi + lauk + sayur + susu Nasi + lauk + sayur + susu
- frekuensi makanan 3 x sehari habis 3 x sehari tidak habis dan
sering mual, muntah
- Makanan yang Mie ayam, bakso Tidak ada
disukai
- Makanan Tidak ada Makanan yang keras
pantangan
- Pembatasan pola Tidak ada Makanan yang lunak
makan
- Cara makan Makan sendiri Makan sendiri
- Ritual saat makan Berdoa sebelum makan Berdoa sebelum makan
Cairan
- Jenis minuman Air putih, juice Air putih
- Frekuensi minum 8 gelas 6 gelas
- Kebutuhan cairan 1560 ml 3060 ml
- Cara pemenuhan Minum Minum + cairan infus

b. Pola eliminasi
Tabel 3.2
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB :
 42

- Tempat pembuangan Toilet Toilet

- Frekuensi (waktu) Sekali sehari Sekali sehari
- konsistensi Lunak Lunak
- kesulitan Tidak ada Terpasang infus
- obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan
BAK :
- Tempat pembuangan Toilet Toilet
- Frekuensi (waktu) 3-4 kali sehari 3-4 kali sehari (160ml/1 kali
BAK)
- konsistensi Jernih Pekat
- kesulitan Tidak ada Terpasang infus

c. Pola aktivitas dan latihan

 Keadaan sehari-hari
Table 3.3

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan sehari-hari Sekolah + bermain Tidak ada
Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak ada Tidak ada
Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tertahan oleh infus

 Skala ketergantungan
Tabel. 3.4

Keterangan
Aktifitas 0 1 2 3 4
Bathing √
Toileting √
Eating √
Moving √
 43

Ambulasi √
Walking √
Keterangan: 0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

d. Pola persepsi dan konsep diri

Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai anak
nomor dua dan mempunyai kakakdan adik
beserta ayah dan ibu
Status Emosional : Pasien Kooperatif, pasien mampu menjawab
pertanyaan dengan baik walaupun suara tampak
lemah
Kecemasan : Pasien mengatakan cemas tidak ada, pasien
mengatakan semangat untuk sembuh
Pola Koping : Pasien tampak tegang, dan pucat
Gaya Komunikasi : Pasien nyaman berbahasa Indonesia
Konsep Diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang anak
dari tiga bersaudara. Selama sakit pasien
mengatakan tidak dapat menjalankan aktivitas
normal seperti bersekolah.
Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaannya
sekarang.

e. Pola tidur dan istirahat

Tabel 3.5

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur
- Siang 13.00-15.30 13.00-15.00
- malam 21.00-06.00 20.00-05.30
 44

Pola tidur Baik Baik

Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Jika nyeri timbul

7. Pemeriksaan Fisik
21 November 2022
1) Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
2) Status gizi
- TB : 123 cm
- BB : 23 kg
- IMT : 15,3 (Normal)

3) TTV :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 39,5 oC
SpO2 : 99 %
Skala nyeri :

4) Kepala : Inspeksi : Simetris pada kepala,rambut terlihat

lebat dan bergelombang
Palpasi : Tidak teraba benjolan pada kepala
5) Mata : Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada
kelainan pada mata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
benjolan disekitar mata
6) Telinga : Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak terjadi
perdarahan, tidak ada pembengkakan,
 45

serumen ada dalam batas normal, tidak

ada OMP.

Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri

tekan pada daun telinga
7) Hidung : Inspeksi : Simetris pada hidung, tidak ada
kelainan bentuk pada hidung ,tidak
tampak pernafasan cuping hidung
Palpasi : Tidak terasa benjolan pada hidung
8) Mulut dan : Inspeksi : Mukosa kering, tidak ada kesulitan
tenggorokan menelan, terdapat satu gigi berlubang
pada gigi geraham bawah, jumlah gigi
20.
9) Leher : Inspeksi : Leher klien simetris dan tidak ada tanda
peningkatan vena jugularis.
Palpasi : Tidak teraba benjolan.
10) Thoraks : Inspeksi : Dada tampak simetris tidak ada lesi
pada thoraks, tidak ada otot bantu
pernafasan, RR : 22x/i.
Palpasi : Tidak teraba benjolan pada dada
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Bunyi nafas Vesikuler
11) Jantung : Inspeksi : Iktus kordis normal
Palpasi : Terdapat suara lup dup, frekuensi 80x/i.
12) Abdomen : Inspeksi : Abdomen tampak datar,tidak ada
pembesaran
Palpasi : Nyeri tekan pada perut kanan atas,
tidak teraba adanya massa atau
pembengkakan.
Perkusi : Terdengar suara timpani
Auskultasi: Bising usus 115 x/m
13) Ekstremitas : Ekstremitas Pada tangan kiri terpasang infus RL 20
 46

atas gtt/i, akral teraba hangat

Ekstremitas Tidak terdapat oedema
bawah
8. Pemeriksaan Penunjang
a) Hematologi : Darah lengkap
Tabel 3.6

Jenis Satuan Hasil Rujukan

pemeriksaan
hemoglobin g/Dl 9.9 10.8-15.6
Eritrosit Juta /µL 4.10 3.8-5.8
leukosit µL 7.600 4.500-12.500
Hematokrit % 29.4 33-45
Trombosit µL 178.000 181.000-521.000
MCV FI 71 69-93
MCH Pg 24.1 22-34
MCHC g/dL 33.6 32-36
RDW % 13.0 11-15
MPV fL 9.7 6.5-9.5
PCT % 0.172 0.100-0.500
PDW % 16.8 10.0-18.0
LED Mm/jam 18 0-10
Hitung jenis
 Neutrofil % 53 25-60
 Limfosit % 38 25-50

 Monosit % 8 1-6

 Eosinofil % 1 2-5
% 0 0-1
 Basofil
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

b) Imunoserologi : Anti Dengue IgG dan IgM
Jenis Pemeriksaan
Anti Dengue Ig M
Anti Dengue Ig G
TYPHOID
Tubex TF
c) Terapi
Medical management
Infus RL 500 ml/8 jam
Ceftriaxone 1 gr/24 jam dalam
NaCl 0,9% 100cc
Paracetamol 200 mg/6 jam
Ranitidine 20 mg/12 jam
Ondansentron 2
47
Table 3.7
Hasil Rujukan
- Negatif
- Negatif
< 2 : Negatif
6 3 : Borderline
4-5 : Positif Lemah
6-10 : Positif Kuat
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
Table 3.8
Tujuan
Untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolit
Untuk mengatasi penyakit akibat infeksi
bakteri
Antipiretik atau menurunkan panas tubuh
Untuk tukak lambung, membuat pencernaan
lancar
Untuk mencegah mual dan muntah
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
 48

B. ANALISA DATA

Tabel 3.9
Pasien An.S di Ruang Anak RSU Sufina Aziz Medan
Tanggal 21November 2022 Jam:15.00 WIB

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif:
 Klien mengatakan badannya terasa panas
 Klien mengatakan dirinya lemah
Data Objektif:
 Klien tampak lemah dan tampak pucat
 Mukosa bibir kering
 Kulit tampak kering
 Kulit klien terasa panas Proses penyakit Hipertermi
 TD = 120/70 mmHg
 HR =80x/i
 RR = 22x/i
 Suhu= 39,5° C
 Saturasi : 99%

Data Subjektif:
- P: Nyeri jika sakitnya kambuh
- Q: Seperti tertekan
- R: Regio perut kanan atas Agen pencedera Nyeri
fisiologis
- S: Skala nyeri 6
- T: Nyeri hilang Timbul
 49

Data Objektif:
 Wajah pasien tampak meringis kesakitan
 TD = 120/70 mmhg
 HR = 80x/i
 RR = 22 x/i
 Suhu= 39,5° C
 Saturasi : 99 %

Data Subjektif:
 Klien mengatakan nafsu makannya menurun
 Klien mengatakan mual dan muntah
 Klien mengatakan jika ingin makan terasa
pahit
Data Objektif:
 Berat badan klien menurun, sebelum dan faktor psikologis Defisit Nutrisi

sesudah dirawat di Rumah Sakit

 Sebelum ke Rumah Sakit BB Klien 24 kg
dan sesudah diperiksa di Rumah Sakit 23 kg
 Klien tampak lemah dan klien tampak pucat
 Mukosa bibir kering
 TD = 120/70 mmHg
 .HR = 80 x/i
 RR = 22 x/i
 Suhu = 39,5° C
 Saturasi : 99%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 50

1. Hipertermia berhubungan
dengan proses penyakit (D.0130)
2. Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi, iskemia, neoplasma) (D.0077)
3. Defisit nutrisi berhubungan
dengan faktor psikologis (D.0019)
 51

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : An.S
No Rm : 09.13.08
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA PERENCANAAN
Jam KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
22/11/2022 Hipertermia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia (I.15506)
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
dengan proses jam diharapkan Hipertermi  Identifkasi penyebab hipertermi
penyakit (D.0130) menurun dengan kriteria  Monitor suhu tubuh
hasil :  Monitor kadar elektrolit
1.  Monitor haluaran urine
2. Terapeutik
3.
 Sediakan lingkungan yang dingin
4.
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
membaik
 Berikan cairan oral
5.
 Ganti linen setiap hari
(L.14134)
 Lakukan kompres tepid water sponge
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena
 52

Regulasi Temperatur (I.14578)

Observasi
 Monitor suhu sampai stabil ( 36.5 C -37.5 C)
 Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
 Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia
Terapeutik:
 Pasang alat pemantau suhu kontinu,
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Hindari meletakkan anak di dekat jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas angina
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri

22/11/2022 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (1.08238)

berhubungan keperawatan selama 3 x Observasi
dengan agen 24 jam diharapkan tingkat  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
pencedera nyeri menurun dan
 53

fisiologis (mis: kontrol nyeri meningkat nyeri

inflamasi, dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
iskemia, 1. 1. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respons nyeri non verbal
neoplasma) 2. 2. Meringis menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
(D.0077) 3. 3. Gelisah menurun
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
(L.08066)
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Kelola terapi analgetik

 Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan efek yang

tidak diinginkan
 54

Pemberian analgesic ( 1. 08243 )

Observasi
 Identifikasi riwayat alergi obat

 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik

 Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik
 Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang
tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

22/11/2022 Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (I. 03119)
berhubungan keperawatan selama 3 x Observasi
dengan 24 jam diharapkan  Identifikasi status nutrisi
Ketidakmampuan asupan nutrisi tercukupi  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
mengabsorbsi dengan kriteria hasil :  Identifikasi makanan yang disukai
nutrien 1. Pola makanan yang  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
(D.0019) dihabiskan meningkat
 Monitor asupan makanan
2. Indeks masa tubuh
 Monitor berat badan
membaik
 55

3. Frekuensi makan  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

membaik Terapeutik
4. Nafsu makan  Lakukan oral hygiene sebelum makan
membaik  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
(L.03030)  Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

Edukasi
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan (I.03136)
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikomsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
 56

Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
 Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Hidangkan makan secara menarik
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
 57

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An.S

No Rm : 09.13.08
Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal / Keperawatan
Jam

Selasa, 22 Hipertermia Manajemen hipertermia (I.15506) S:

November berhubungan - Ibu mengatakan klien masih demam pada
- Mengidentifikasi penyebab hipertermia : rasa
2022 dengan malam hari
gerah, pusing, lemah
proses O:
- Memonitor kadar elektrolit
penyakit - Suhu : 39,2oc
(D.0130) - Memonitor haluaran urine : 140-160 ml dalam
- Nadi : 80x/ menit
sekali BAK
- RR: 22x/menit
- Menyediakan lingkungan yang dingin 20-250C - Saturasi : 99%
- Melonggarkan pakaian dengan baju yang - Urine : 640 ml
menyerap keringat - Pasien Tampak Lemas
- Berikan cairan oral 1560ml sesuai berat badan - Pasien tampak dehidrasi ditandai dengan
klien kulit dan mukosa bibir kering.
 58

- Menganjurkan tirah baring A: Masalah Hipertermia belum teratasi

- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena RL 20 gtt/i P:

- Melakukan kompres tepid water sponge yakni - Identifikasi masalah hipertermia

mengompres pada lima titik (leher, 2 ketiak, 2 - Monitor suhu tubuh

pangkal paha) ditambah menyeka bagian perut - Berikan cairan oral 1560 ml/ 24 jam

dan dada atau diseluruh badan dengan kain - Melonggarkan pakaian pasien

washlap, apabila washlap mulai mengering maka - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

rendam kembali dengan air hangat (370c-400c) lalu intravena RL 20gtt/i

ulangi tindakan selama 15 menit kemudian - Paracetamol 200mg/6 jam

mengukur suhu tubuh klien. - Melakukan kompres tepid water sponge

Manajemen temperatur (I.14578)

- Memonitor suhu sampai stabil (36,50c-37,50c)
- Memonitor suhu tubuh anak tiap 2 jam srimaya
- Memonitor tekanan darah, frekuensi pernafasan
dan nadi
Rabu, 23 Hipertermia Manajemen hipertermia (I.15506) S:
November berhubungan - Ibu mengatakan masih demam di malam
- Mengidentifikasi penyebab hipertermia : rasa
2022 dengan hari namun suhu tubuh lebih rendah dari
gerah, pusing, lemah
proses sebelumnya
 59

penyakit - Memonitor kadar elektrolit - Ibu pasien mengatakan pasien masih lemas
(D.0130) - Memonitor haluaran urine : 140-160 ml dalam O:
sekali BAK - Suhu : 39oC
- Menyediakan lingkungan yang dingin 20-250C - Nadi : 80x/menit

- Melonggarkan pakaian dengan baju yang - RR:22 x/menit

menyerap keringat - Saturasi : 99%

- Berikan cairan oral 1560ml sesuai berat badan - Pasien tampak lemas

klien - Pasien tampak dehidrasi Pasien tampak

dehidrasi ditandai dengan kulit dan mukosa
- Menganjurkan tirah baring
bibir kering.
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
A: Masalah Hipertermia belum teratasi
intravena RL 20 gtt/i
P:
- Melakukan kompres tepid water sponge yakni
- Identifikasi masalah hipertermia
mengompres pada lima titik (leher, 2 ketiak, 2
- Monitor suhu tubuh
pangkal paha) ditambah menyeka bagian perut
- Melonggarkan pakaian pasien d
dan dada atau diseluruh badan dengan kain
- Berikan cairan oral 1560 ml/24 jam
washlap, apabila washlap mulai mengering maka
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
rendam kembali dengan air hangat (370c-400c) lalu
intravena RL 20gtt/i
ulangi tindakan selama 15 menit kemudian
Paracetamol 200mg/6 jam
mengukur suhu tubuh klien.
- Melakukan kompres tepid water sponge
Manajemen temperatur (I.14578)
- Memonitor suhu sampai stabil (36,50c-37,50c)
 60

- Memonitor suhu tubuh anak tiap 2 jam

- Memonitor tekanan darah, frekuensi pernafasan
dan nadi

srimaya
Kamis, 24 Hipertermia Manajemen hipertermia (I.15506) S:
November berhubungan - Ibu mengatakan masih demam di malam
- Mengidentifikasi penyebab hipertermia : rasa
2022 dengan hari namun tidak terlalu tinggi
gerah, pusing, lemah
proses - Ibu pasien mengatakan pasien masih lemas
- Memonitor kadar elektrolit
penyakit O:
(D.0130) - Memonitor haluaran urine : 140-160 ml dalam - Suhu : 37,3oC
sekali BAK - Nadi : 80x/menit
- Menyediakan lingkungan yang dingin 20-25 C 0
- RR: 22 x/menit
- Melonggarkan pakaian dengan baju yang - Saturasi : 100%
menyerap keringat - Pasien Tampak masih lemas namun lebih
- Berikan cairan oral 1560ml sesuai berat badan baik dari sebelumnya
klien A: Masalah Hipertermia teratasi sebagian
- Menganjurkan tirah baring P:
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit - Identifikasi masalah hipertermia
intravena RL 20 gtt/i - Monitor suhu tubuh
- Melakukan kompres tepid water sponge yakni - Berikan cairan oral
mengompres pada lima titik (leher, 2 ketiak, 2 - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
 61

pangkal paha) ditambah menyeka bagian perut intravena RL 20gtt/i

dan dada atau diseluruh badan dengan kain Paracetamol 200mg/6 jam
washlap, apabila washlap mulai mengering maka - Melakukan kompres tepid water sponge
rendam kembali dengan air hangat (370c-400c) lalu
ulangi tindakan selama 15 menit kemudian
mengukur suhu tubuh klien.

srimaya
Manajemen temperatur (I.14578)
- Memonitor suhu sampai stabil (36, 50c-37,50c)
- Memonitor suhu tubuh anak tiap 2 jam
- Memonitor tekanan darah, frekuensi pernafasan
dan nadi
Selasa, 22 Nyeri akut Manajemen nyeri (1.08238) S:
November berhubungan - Melakukan pengukuran nyeri secara komprehensif - Pasien mengatakan nyeri pada bagian
2022 dengan agen termasuk lokasi nyeri , karakteristik, durasi, frekuensi perut kanan atas
pencedera - Mengidentifikasi skala nyeri : 0- 10 (visual analog - Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
fisiologis scale) - Ibu pasien mengatakan belum ada efek
(D.0077) - Mengidentifikasi respons nyeri non verbal : klien dari pemberian obat anti nyeri
tampak meringis O:
- Mengidentifikasi faktor yang memperingan nyeri : - Kondisi umum baik, compos mentis
story telling - Pasien terlihat meringis menahan nyeri
 62

- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri perut

: kebisingan TTV:
- Memfasilitasi istirahat dan tidur TD: 120/70 mmHg
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri N: 80x/menit
- Mangajarkan teknik nonfarmakologis untuk S: 39,2°C
mengurangi rasa nyeri : dengan tekhnik nafas dalam RR: 22x/menit
dan story telling untuk membantu mengalihkan rasa Saturasi : 99%
nyeri pada anak. - Skala nyeri (visual analog) : 6
- Memonitor efektifitas analgesik - Tidak ada riwayat alergi obat
- Mengelola terapi dengan memberikan injeksi : A: Masalah belum teratasi
ranitidin 20mg/ 12 jam P : Intervensi dilanjutkan
Pemberian analgesik (I.08243) - Lakukan pengukuran nyeri
- Identifikasi riwayat alergi obat P: Nyeri jika sakitnya kambuh
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah Q: Seperti tertekan
pemberian analgesik R: Regio perut kanan atas
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang Timbul

- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian analgesic
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (kebisingan)
 63

- Ajarkan teknik non farmakologis

mengurangi rasa nyeri dengan story
telling.
- Kelola terapi dengan memberikan injeksi
intravena Ranitidine 20mg/12 jam

srimaya
Rabu, 23 Nyeri akut Manajemen nyeri (1.08238) S:
November berhubungan - Melakukan pengukuran nyeri secara - Pasien mengatakan nyeri pada bagian
2022 dengan agen komprehensif termasuk lokasi nyeri , kepala dan perut
pencedera karakteristik, durasi, frekuensi - Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
fisiologis (mis: - Mengidentifikasi skala nyeri : 0- 10 (visual analog - Pasien mengatakan belum ada efek dari
inflamasi, scale) pemberian obat anti nyeri
iskemia, - Mengidentifikasi respons nyeri non verbal : klien O:
neoplasma) tampak meringis - Kondisi umum baik, compos mentis
(D.0077) - Mengidentifikasi faktor yang memperingan nyeri : - Nyeri berkurang
bercerita dengan orang tua dan adik serta suster - Pasien tampak lebih tenang setelah
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa melakukan teknik distraksi story telling
 64

nyeri : kebisingan (memberikan posisi klien yang nyaman

- Memfasilitasi istirahat dan tidur dalam posisi terbaring, menjalin keakraban
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri dengan klien, ceritakan pengalaman
- Mangajarkan teknik nonfarmakologis untuk imajinasi pada klien, bercerita hal yang
mengurangi rasa nyeri : dengan tekhnik distraksi simpel ke hal yang kompleks sesuai alur
story telling untuk membantu mengalihkan rasa cerita yang disiapkan, lakukan hingga
nyeri pada anak. pasien terbuai dan tertidur)
- Memonitor efektifitas analgesik - TTV:
- Mendokumentasikan respons terhadap efek - TD: 118/70 mmHg
analgesik dan efek yang tidak diinginkan - N: 80x/menit
- Mengelola terapi dengan memberikan injeksi : - S: 39°C
ranitidin 20mg/ 12 jam - RR: 22x/menit
Pemberian analgesik (I.08243) - Saturasi : 99%
- Identifikasi riwayat alergi obat - Skala nyeri (visual analog) :4
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah - Tidak ada riwayat alergi obat
pemberian analgesik
A: Masalah teratasi sebagian : Nyeri Akut

P : Intervensi dilanjutkan
- Lakukan pengukuran nyeri
P: Nyeri jika sakitnya kambuh
 65

Q: Seperti tertekan
R: Regio perut kanan atas
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang Timbul

- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian analgesik
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (kebisingan)
- Ajarkan teknik non farmakologis mengurangi
rasa nyeri dengan story telling dan teknik
nafas dalam.
- Kelola terapi dengan memberikan injeksi
intravena Ranitidine 20mg/12 jam

srimaya
Kamis, 24 Nyeri akut Manajemen nyeri (1.08238) S:
November berhubungan - Melakukan pengukuran nyeri secara - Pasien mengatakan nyeri pada bagian
2022 dengan agen komprehensif termasuk lokasi nyeri , perut kanan atas
pencedera karakteristik, durasi, frekuensi
 66

fisiologis - Mengidentifikasi skala nyeri : 0- 10 (visual analog - Pasien mengatakan nyeri sudah
(D.0077) scale) berkurang
- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal : klien - Pasien mengtakan dapat mengontrol nyeri
tampak meringis dengan berbaring dan istirahat
- Mengidentifikasi faktor yang memperingan nyeri : O:
bercerita dengan orang tua dan adik serta suster - Kondisi umum baik, compos mentis
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa - Nyeri berkurang
nyeri : kebisingan
- Skala nyeri (visual analog scale) : 2
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Pasien tampak lebih rileks
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Pasien tampak lebih tenang setelah
- Mangajarkan teknik nonfarmakologis untuk
melakukan teknik distraksi story telling
mengurangi rasa nyeri : dengan tekhnik distraksi
(memberikan posisi klien yang nyaman
story telling untuk membantu mengalihkan rasa
dalam posisi terbaring, menjalin keakraban
nyeri pada anak.
dengan klien, ceritakan pengalaman
- Memonitor efektifitas analgesik
imajinasi pada klien, bercerita hal yang
- Mendokumentasikan respons terhadap efek
simpel ke hal yang kompleks sesuai alur
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
cerita yang disiapkan, lakukan hingga
- Mengelola terapi dengan memberikan injeksi :
pasien terbuai dan tertidur)
ranitidin 20mg/ 12 jam
- TTV:
Pemberian analgesik (I.08243)
- TD: 115/70 mmHg
- Identifikasi riwayat alergi obat
 67

- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah - N: 81x/menit

pemberian analgesik - S: 37,3°C
- RR: 22x/menit
- Saturasi : 100%
- Tidak ada riwayat alergi obat

A: Masalah teratasi sebagian : Nyeri Akut

P:
- Lakukan pengukuran nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (kebisingan)
- Ajarkan teknik non farmakologis
mengurangi rasa nyeri
- Kelola terapi dengan memberikan injeksi
intravena Ranitidine 20mg/12 jam
 68

srimaya
Selasa, 22 Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I. 03119) S: S :
November berhubungan - Mengidentifikasi status nutrisi : TB, BB sebelum - Pasien merasa mual dan ingin muntah
2022 dengan faktor sakit, BB setelah sakit. - Pasien mengatakan tidak nafsu makan
psikologis - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan : - Ibu pasien mengatakan pasien tidak
(D.0019) bakteri salmonella memiliki riwayat alergi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai : buah O:
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient - Pasien menghabiskan ¼ porsi makanan.
- Memonitor asupan makanan - TTV:
- Melakukan oral hygiene sebelum makan - TD: 120/70 mmHg
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi - N: 80x/menit
protein - S: 39,2°C
- Mengajarkan diet yang di programkan : Sayuran, - RR: 22x/menit
buah-buahan, protein, susu, mineral.
- Saturasi : 99%
- Kolaborasi pemberian antiemetic : obat yang
- Status nutrisi :
dapat mengatasi mual dan muntah
TB : 123 cm
BB Sebelum sakit :24 kg
 69

Promosi Berat Badan (I.03136) BB Sekarang : 22,5 kg

- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB IMT : 15,3 (Normal)
kurang : porsi makan yang tidak habis , mual IWL : 552/24 Jam
muntah. Urin : 640 ml/24 jam
- Memonitor adanya mual dan muntah - Mual , muntah
- Menjelaskan peningkatan asupan kalori yang A : Masalah belum teratasi
dibutuhkan : anak umur 4-6 tahun : 1.400 kkal. P:

- Memonitor berat badan - Kaji rasa mual dan muntah pada pasien
- Jelaskan pada keluarga dan pasien tentang
penyebab penyakit typhoid
- Monitor berat badan
- Anjurkan oral hygiene sebelum makan
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
antiemetic
- Jelaskan asupan kalori yang dibutuhkan

srimaya
Rabu, 23 Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I. 03119) S:
 70

November berhubungan - Mengidentifikasi status nutrisi : TB, BB sebelum - Pasien merasa mual dan ingin muntah
2022 dengan faktor sakit, BB setelah sakit. - Pasien mengatakan nafsu makan mulai
psikologis - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan : meningkat
(D.0019) bakteri salmonella - Ibu pasien mengatakan pasien tidak
- Identifikasi makanan yang disukai : buah memiliki riwayat alergi makanan
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient O:
- Memonitor asupan makanan - Pasien menghabiskan ½ porsi makanan.

- Melakukan oral hygiene sebelum makan - TTV:

- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi - TD: 118/70 mmHg

protein - N: 80x/menit
- Mengajarkan diet yang di programkan : Sayuran, - S: 39°C
buah-buahan, protein, susu, mineral. - RR: 22x/menit
- Kolaborasi pemberian antiemetic : obat yang - Saturasi : 99%
dapat mengatasi mual dan muntah - Status nutrisi :
Promosi Berat Badan (I.03136)
TB : 123 cm
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB BB Sebelum sakit :24 kg
kurang : porsi makan yang tidak habis , mual BB Sekarang : 22,5 kg
muntah. IMT : 15,3 (Normal)
- Memonitor adanya mual dan muntah IWL : 552/24 Jam
- Menjelaskan peningkatan asupan kalori yang Urin : 655 ml/24 jam
 71

dibutuhkan : anak umur 4-6 tahun : 1.400 kkal. - Mual , dan tidak lagi muntah
A : Masalah sebagian teratasi
P:
- Kaji rasa mual pada pasien
- Jelaskan pada keluarga dan pasien tentang
penyebab penyakit typhoid
- Anjurkan oral hygiene sebelum makan
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
antiemetic
- Jelaskan asupan kalori yang dibutuihkan

srimaya

Kamis, 24 Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I. 03119) S:

November berhubungan - Mengidentifikasi status nutrisi : TB, BB sebelum - Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
2022 dengan faktor sakit, BB setelah sakit. O:
psikologis - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan : - Pasien menghabiskan satu porsi makanan.
(D.0019) bakteri salmonella
 72

- Identifikasi makanan yang disukai : buah - TTV:

- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient - TD: 115/70 mmHg
- Memonitor asupan makanan - N: 80x/menit
- Melakukan oral hygiene sebelum makan - S: 37,3°C
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi - RR: 22x/menit
protein - Saturasi : 100%
- Mengajarkan diet yang di programkan : Sayuran, - Status nutrisi :
buah-buahan, protein, susu, mineral. TB : 123 cm
BB Sebelum sakit :24 kg
Promosi Berat Badan (I.03136) BB Sekarang : 23 kg
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB IMT : 15,3 (Normal)
kurang : porsi makan yang tidak habis , mual IWL : 552/24 Jam
muntah. Urin : 675 ml/24 jam
- Memonitor adanya mual dan muntah - Tidak mual dan muntah lagi
- Menjelaskan peningkatan asupan kalori yang A : Masalah teratasi
dibutuhkan : anak umur 4-6 tahun : 1.400 kkal. P : intervensi dihentikan
73

srimaya
 BAB IV
PEMBAHASAN

Asuhan Keperawatan pada pasien Demam Typhoid di Ruang Anak

RSU Sufina Aziz dilaksanakan pada tanggal 21 November 2022 – 24
November 2022. Pembahasan ini meliputi proses keperawatan yang terdiri
dari pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, evaluasi keperawatan
dan faktor penghambat serta faktor pendukung dalam melakukan studi kasus
ini.
A. Proses Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Dalam mengetahui masalah pada pasien An.S dengan demam
tifoid pengkajian yang dilakukan sesuai dengan tahapan yang ada di
teori adalah pengumpulan data dengan cara wawancara dan
pemeriksaan fisik mulai dari inspeksi,palpasi,perkusi dan auskultasi.
Selanjutnya dilakukan analisa data untuk mengetahui diagnosa
keperawatan dengan rumusan PES dan PE. Adapun PES ini adalah
problem etiologi dan syimtom dimana syimtom dapat dilihat dalam data
Subjektif dan Objektif. Etiologi dapat dilihat dari patofisiologi yang
terdapat pada web of causion demam tifoid, sedangkan Problem adalah
masalah yang didapatkan dari pasien berdasarkan masalah yang ada
pada saat dilakukan pengkajian.
Data yang diperoleh dari tinjaun teori sesuai dengan data yang
ditemukan penulis pada saat melakukan pengkajian. Tahap – tahap
dalam pengkajian teori sudah diterapkan dalam melakukan pengkajian
terhadap pasien. Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
badannya terasa panas, lemah, serta terasa nyeri pada perut kanan atas.
Karakteristik nyeri : P: Nyeri jika sakitnya kambuh, Q: Seperti tertekan, R:
Regio perut kanan atas, S: Skala nyeri 6, T: Nyeri hilang Timbul, Ibu klien
mengatakan anaknya tidak selera makan dan sering mengalami mual dan
muntah. Hal ini sesuai dengan teori yang terdapat di pengkajian gejala-
gejala yang timbul bervariasi yaitu demam, nyeri, pusing, anoreksia, mual
muntah obstipasi atau diare, perasaan tidak enak diperut, suhu tubuh
(Sujono, 2022).
74
 75

Pada saat dilakukan pengkajian data objektif kondisi klien lemah,

wajah tampak pucat, kulit dan mukosa bibir kering, suhu 29 0C, TD:
120/70, N:80X/I, RR: 22X/I, SpO2: 99, mual dan muntah (+).
Menurut Swasanti, Niluh & Wikanda Satria Putra (2017) gejala
mulai timbul setelah 8-14 hari terinfeksi, setelah 2-3 hari kemudian suhu
tubuh dapat meningkat hingga 290C-400C. Gejala yang juga sering
muncul adalah munculnya bintik merah (rose spot) pada bagian dada dan
perut mulai hari ke-2 minggu ke-2 setelah terinfeksi. Pada kasus ini
selama 7 hari dirawat di rumah sakit munculnya bintik merah tidak dialami
oleh pasien. Pada kasus ini pasien dilakukan pemeriksaan imunoserologi
dan didapatkan adanya manifestasi demam typhoid.
Menurut Fahlevi (2019) lingkungan yang tidak bersih serta tidak
mencuci tangan saat mengkonsumsi makanan merupakan faktor utama
yang dapat menyebabkan terjadinya demam typhoid. Salah satu tekhnik
non farmakologi untuk menurunkan suhu tubuh pada anak penderita
demam typhoid yaitu dengan pemberian tepid water sponge (Mataputun,
2021).

2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai
respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon pasien, individu,
keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Berdasarkan perumusan diagnosa keperawatan menurut Tim
Pokja SDKI DPP PPNI (2017) menggunakan format problem, etiology,
sign, and symptom (PES). Pada kasus dipereoleh 3 diagnosa
keperawatan sedangkan diteori terdapat 8 diagnosa keperawatan.
Adapun diagnosa keperawatan pada kasus adalah :
1) Hipertermia
2) Nyeri akut
3) Defisit nutrisi
 76

Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada teori ada 7

yaitu :
9. Hipertermia
10. Nyeri akut
11. Gangguan mobilitas fisik
12. Defisit nutrisi
13. Pola nafas tidak efektif
14. Diare
15. Resiko ketidakseimbangan cairan
16. Resiko infeksi
Diagnosa keperawatan yang ada di teori tetapi tidak ada di kasus
adalah :
1) Gangguan mobilitas fisik, hal ini tidak ditemukan pada kasus karena
pasien masih mampu melakukan kegitan seperti makan dan berjalan
sendiri. Namun untuk sebagian aktivitas seperti mandi dan ketoilet
dibantu orang lain untuk menghindari hal yang tidak di inginkan.
2) Pola nafas tidak efektif , hal ini tidak ditemukan pada kasus karena
pada saat pengkajian pola nafas efektif, SpO2 99%.
3) Diare, hal ini tidak ditemukan pada pasien karena pola BAB pasien
sebelum dan sesudah masuk rumah sakit masih sama dengan
frekuensi sekali sehari dan konsistensi lunak.
4) Resiko ketidakseimbangan cairan tidak di angkat oleh penulis
karena pasien tidak mengalami diare.
5) Resiko infeksi tidak di angkat oleh penulis karena tidak terdapat
tanda-tanda infeksi pada pasien.

3. Intervensi Keperawatan
Pada saat penulis menyusun perencanaan, penulis tidak
mendapatkan hambatan perencanaan yang berhubungan dengan
perencanaan diagnosa yang timbul dan disesuaikan dengan
perencanaan pada teoritis karena semua diagnosa yang terdapat pada
kasus, semua ada dalam teoritis. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) adalah tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman penentuan
 77

luaran keperawatan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan

yang aman, efektif, dan etis (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018).

4. Implementasi Keperawatan
Adapun persamaan yang diperoleh dalam Implementasi yang dilakukan
pada kasus asuhan keperawatan demam tifoid pada An.S semua
implementasi yang dilakukan pada kasus sesuai dengan intervensi yang
telah direncanakan pada teori karena implmenetasi yang sudah dilakukan
sesuai dengan kebutuhan yang harus dipenuhi pada kasus.
Pada diagnosa pertama yaitu Hipertermia berhubungan dengan
proses penyakit. Pada diagnosis ini penulis melakukan tindakan sesuai
dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengidentifikasi
penyebab hipertermia, memonitor suhu tubuh, menyediakan lingkungan
yang dingin, melonggarkan atau melepaskan pakaian, menganjurkan
tirah baring, kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
paracetamol 200mg/6 jam. Penulis juga melakukan teknik non
farmakologis yang dilakukan pada diagnosis ini yang didasarkan pada
jurnal yang telah didapatkan yaitu dengan melakukan kompres tepid
water sponge kemudian mengajarkan keluarga pasien untuk melakkan
teknik nafas tepid water sponge. Sebelumnya pasien selalu mengalami
demam setiap sore dan malam hari. Pada hari kedua keluarga pasien
mampu melakukan teknik tepid water sponge dengan baik dan benar.
Setelah teknik tepid water sponge dilakukan berulang-ulang selama 15 –
20 menit suhu tubuh pasien dapat berkurang. Pada hari ketiga keluarga
pasien diajarkan teknik tepid water sponge keluarga pasien mampu
melakukan dengan benar. Setelah teknik tepid water sponge dilakukan
secara berulang-ulang suhu tubuh pasien berangsur kurang.
Menurut Irlianti (2021) tepid sponge merupakan salah satu cara
metode fisik untuk menurunkan demam yang bersifat nonfarmakologi.
Teknik tepid water sponge ini untuk menurunkan suhu permukaan tubuh.
Berdasarkan jurnal berutu (2019) terdapat pengaruh yang signifikan
pemberian metode tepid water sponge, hasil menunjukkan rata-rata
penurunan suhu tubuh setelaj pemberian kompres tepid water sponge
370C.
 78

Pada diagnosa kedua yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis. Pada diagnosis ini penulis melakukan tindakan
sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu melakukan
pengukuran nyeri secara komprehensif termasuk lokasi nyeri ,
karakteristik, durasi, frekuensi, mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri, memfasilitasi istirahat dan tidur, menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri, mangajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri, monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik, memonitor efektifitas analgesik,
mendokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang
tidak diinginkan, mengelola terapi dengan memberikan injeksi. Salah satu
implementasi yang dilakukan pada An.S yaitu dengan teknik distraksi
yaitu story telling, bercerita kepada anak dapat membantu mengurangi
nyeri yang dirasakan oleh anak.
Menurut shafiee, Gharibvand Hemmatipour (2018) story telling
dapat membuat anak melepaskan ketakutan, kecemasan, rasa nyeri, dan
mengekspresikan kemarahan. Bercerita merupakan cara yang paling baik
untuk mengalihkan rasa nyeri pada anaki. mendengarkan cerita akan
mempengaruhi domain kognitif, afektif, personal dan interpersonal dan
mampu meningkatkan promosi kesehatan dan pencegahan suatu
penyakit, termasuk koping terhadap kesedihan dan rasa nyeri.
Pada diagnosa ketiga yaitu Defisit nutrisi berhubungan dengan
faktor psikologis. Pada diagnosis ini penulis melakukan tindakan sesuai
dengan intervensi yang telah direncanakan yaitu mengidentifikasi status
nutrisi, mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan, memonitor
asupan makanan, memonitor berat badan, melakukan oral hygiene
sebelum makan, menganjurkan posisi duduk, kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antiemetic), mengidentifikasi
kemungkinan penyebab BB kurang, memonitor adanya mual dan muntah,
menjelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan. Penulis juga
memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien untuk mengatur diet
yang sudah diprogramkan oleh dokter dan perawat, serta menjelaskan
asupan kalori yang dibutuhkan oleh anak sesuai berat badan anak.
 79

5. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap akhir proses keperawatan maka penulis melakukan
penilaian asuhan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 21-24
November 2022. Dari 3 (tiga) diagnosa keperawatan yang muncul pada
An.S, 2 diagnosa sebagian teratasi, 1 diagnosa dapat teratasi.
Diagnosa pertama yaitu Hipertermia berhubungan dengan proses
penyakit. Hasil evaluasi akhir An.S, pada diagnosa ini belum teratasi
sepenuhnya karena suhu tubuh pada klien sudah turun namun belum
normal serta diagnosa ini belum teratasi sepenuhnya karena
keterbatasan waktu penulis dalam memberikan asuhan keperawatan.
Namun pada implementasi tepid water sponge sangat berpengaruh
dalam menurunkan suhu tubuh.
Diagnosa kedua yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis. Hasil evaluasi akhir An.S, pada diagnosa ini teratasi
sebagian. Ada perkembangan yang cukup signifikan dari skala nyeri 7
menjadi skala nyeri 2. Pasien juga terlihat membaik setelah dilakukan
teknik distraksi story telling yang dapat mengalihkan rasa nyeri pada
anak.
Diagnosa ketiga yaitu Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient. . Hasil evaluasi akhir An.A
pada diagnosa ini dapat teratasi. Nafsu makan pasien meningkat, pasien
mampu menghabiskan porsi makanan yang disediakan, tidak mual dan
muntah, serta berat badan meningkat.

B. Faktor Pendukung Dan Faktor Penghambat

1. Faktor Pendukung
Faktor pendukung pada penerapan asuhan keperawatan pada An. S,
pasien dan keluarga kooperatif dalam semua tindakan keperawatan yang
diberikan termasuk mampu mengulang dengan benar prosedur yang
sudah diajarkan kepada pasien.
2. Faktor Penghambat
Faktor penghambat pada penerapan asuhan keperawatan pada An. S
antara lain, lingkungan yang kurang nyaman serta keterbatasan waktu
dalam melakukan asuhan keperawatan yang hanya satu shift kerja.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

Dari hasil uraian laporan kasus secara keseluruhan dengan klien Demam
Tifoid di Ruang Anak Rumah Sakit Umum Sufina Aziz Medan 2022, maka
penulis mengambil kesimpulan dan memberikan saran yang mungkin dapat
bermanfaat demi kemajuan dalam bidang keperawatan pada umumnya dan
keperawatan klien demam tifoid pada khususnya.
A. Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian penulis tidak mendapatkan kesulitan dalam
pengumpulan data karena didukung oleh kerjasama yang baik dengan
pasien dan keluarga.
2. Pada diagnosa keperawatan pasien dengan Demam Tifoid menurut
teoritis ada 8 (delapan) diagnosa, tetapi penulis hanya menemukan 3
(tiga) diagnosa dari keadaan pasien sebenarnya.
3. Pada tahap perencanaan keperawatan, penulis tidak mendapat
hambatan karena intervensi berdasarkan adanya diagnosa yang
timbul dan disesuaikan dengan intervensi yang dibutuhkan pasien.
4. Pada tahap implementasi keperawatan, penulis tidak mengalami adanya
hambatan karena pasien dan keluarga kooperatif.
5. Evaluasi yang diamati oleh penulis dengan asuhan keperawatan pada
An.S dengan Demam Tifoid 1 diagnosa dapat teratasi, 2 diagnosa
sebagian teratasi.

B. Saran
1. Bagi profesi keperawatan
Meningkatkan riset dalam bidang keperawatan agar pada saat
menentukan perencananaan serta pelaksanaan dalam pemberian
asuhan keperawatan anak dengan Demam Tifoid lebih tepat dan lebih
spesifik dengan melihat respon pasien dan keluarga pasien.

80
 81

2. Bagi Pendidikan
Meningkatkan proses bimbingan belajar, seperti bimbingan
kepada mahasiswa yang akan melakukan penyusunan Laporan Tugas
Akhir. Dengan adanya bimbingan diharapkan target untuk mencapai
tujuan dalam penyelesaian tugas dapat tercapai.
3. Bagi Penulis Selanjutnya
Penulis selanjutnya sebaiknya dapat memberikan pelayanan dan
melakukan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi, terutama pada
klien dengan Demam Tifoid.
 DAFTAR PUSTAKA

Hutahaean Serri. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan.

Jakarta: Tim.

Hidayat, Alimul Aziz A. (2012). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta:

Salemba Medika.

Swasanti, Niluh & Wikanda Satria Putra. (2017). Pertolongan Pertama Pada
Anak Sakit. Yogyakarta: Katahati.

Nursalam, dkk. (2010). Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak (untuk perawat dan
bidan). Jakarta: Salemba Medika.

Riyadi, Sujono dan Suharsono. (2022). Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit.
Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Organization, W. H. (2018). Typhoid Fever

Nor Isna Tauhidah . (2021) Tepid Water Sponge as a Nursing Intervention to

Overcome Fever in Children.JNHS Vol. 1 No. 2

Rizqiani, S. A., & Samiasih, A. (2021). Penurunan Suhu Tubuh Pada Anak
Dengan Gastroentritis Menggunakan Teknik Tepid Sponge. Ners Muda,
2(1), 36-42

Tim Pokja SDKI DPP PPN. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat

Tim Pokja SDLI DPP PPNI. (2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat

82
 LEMBAR KONSULTASI
BIMBINGAN LAPORAN TUGAS AKHIR

JUDUL LTA : ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.S

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : DEMAM
TIFOID DENGAN MASALAH HIPERTERMIA DI
RUANG ANAK RSU SUFINA AZIZ MEDAN

NAMA MAHASISWA : SRIMAYA TAMPUBOLON

NIM : P07520321020

NAMA PEMBIMBING : TIURLAN MARIASIMA DOLOKSARIBU, S.Kep,

Ns, M.Kep

NO. TANGGAL REKOMENDASI PEMBIMBING PARAF

MAHASISWA PEMBIMBING

1. Rabu, 26
Oktober 2022 Pengajuan judul laporan tugas
akhir ners

2. Senin, 31 Pengajuan judul laporan tugas

Oktober 2022 akhir ners

3. Kamis, 03 Konsul BAB I

November 2022

4. Senin, 07
November 2022 Konsul BAB I dan BAB II

5. Jumat, 11 Konsul BAB I dan BAB II

November 2022

6. Jumat , 18 Konsul mengenai pasien

November 2022 kelolaan dan tindakan yang akan
diberikan kepada pasien

83
7. Rabu , 25 Konsul BAB III dan BAB IV
November 2022

8. Jumat, 30 Konsul BAB I , II, III, IV, V

November 2022

9 Jumat, 02 Konsul PPT seminar

Desember 2022

84