ASUHAN KEBIDANAN PADA

PEREMPUAN “M” P2A0 PARTUS SPONTAN

BELAKANG KEPALA NIFAS 2 JAM DENGAN LASERASI
PERINEUM GRADE I DI PMB YUNARIASIH
TANGGAL 24 SEPTEMBER 2021

Laporan Kasus Disusun untuk Memenuhi Syarat Menyelesaikan Praktek

Klinik Kebidanan II

Oleh :

NI KOMANG CORNELIA SOVIANDARI

NIM. 1906091016

PRODI DIII KEBIDANAN

JURUSAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

TAHUN 2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA

PEREMPUAN “M” P2A0 PARTUS SPONTAN
BELAKANG KEPALA NIFAS 2 JAM DENGAN LASERASI
PERINEUM GRADE I DI PMB YUNARIASIH
TANGGAL 24 SEPTEMBER 2021

NI KOMANG CORNELIA SOVIANDARI

NIM. 1906091016

Telah disetujui oleh :

PEMBIMBING 1 PEMBIMBING 2

Putu Irma Pratiwi,S.Tr.,M.Keb Ns. Made Bayu Oka Widiarta,S.Kep., M.Kep

NIP. 19900722 201903 2 010 NIP. 19901019 202012 1 001

Singaraja, 25 September 2021

Ketua Program Studi D3 Kebidanan

Ni Nyoman Ayu Desy Sekarini,S.ST., M.Keb

NIP. 19861227 201903 2 006

i
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA

PEREMPUAN “M” P2A0 PARTUS SPONTAN
BELAKANG KEPALA NIFAS 2 JAM
DENGAN LASERASI PERINEUM GRADE I
DI PMB YUNARIASIH TANGGAL 24 SEPTEMBER 2021

Tim Penguji
No Nama Penguji NIP Tanda
Tangan
1 Putu Irma Pratiwi,S.Tr.,M.Keb 199007222019032010

2 Ns. Made Bayu Oka Widiarta,S.Kep., M.Kep 199010192020121001

3 Ni Nengah Yunariasih, Amd., Keb. 191707171992122002

Singaraja, 25 September 2021

Ketua Program Studi D3 Kebidanan

Ni Nyoman Ayu Desy Sekarini,S.ST., M.Keb

NIP. 19861227 201903 2 006

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Mahas Esa, karena atas
berkat dan rahmat-Nyalah penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang
berjudul “Asuhan Kebidanan Pada Perempuan “M” P2A0 Partus Spontan
Belakang Kepala Nifas 2 Jam Dengan Laserasi Perineum Grade I Di PMB
Yunariasih Tanggal 24 September 2021
Tugas ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Praktik
Klinik Kebidanan II. Dalam menyelesaikan tugas ini penulis banyak mendapat
bantuan atau tunjangan dari beberapa pembimbing dan berbagai sumber. Oleh
karena itu pada kesempatan ini penulis tidak lupa mengucapkan terima kasih
pada:

1. Bapak Dr. I Nyoman Jampel M.Pd selaku Rektor Universitas Pendidikan

Ganesha
2. Bapak Prof. Dr. M. Ahmad Djojosugito, dr. Sp.OT(K), MHA, MBA selaku
Dekan Fakultas Kedokteran
3. Ibu Ni Nyoman Ayu Desy Sekarini,S.ST., M.Keb selaku Koordinator
Program Studi D3 Kebidanan atas izin dan motivasi yang telah diberikan
4. Ibu Putu Irma Pratiwi,S.ST.,M.Keb selaku Pembimbing I yang telah
banyak membimbing dan memberikan masukan dan saran selama proses
penyusunan kasus.
5. Bapak Ns. Made Bayu Oka Widiarta,S.Kep., M.Kep selaku Pembimbing II
yang telah banyak membimbing dan memberikan masukan dan saran
selama proses penyusunan kasus.
6. Ibu Ni Nengah Yunariasih, Amd., Keb selaku Clinical Instructur (CI) yang
telah banyak membimbing dan memberikan masukan dan saran selama
pratik klinik serta proses penyusunan kasus.
Penulis sadar bahwa penulisan laporan asuhan kebidanan masih jauh dari
sempurna. Maka dari itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
iii
membangun demi menunjang kesempurnaan tugas ini dan penulis berharap
semoga tugas ini bermanfaat nantinya.

Singaraja, 25 September 2021

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL DALAM.......................................................................i

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING....................................................i
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................ii
KATA PENGANTAR........................................................................................iii
DAFTAR ISI......................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN......................................................................................vi
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang..........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................2
1.3 Tujuan.......................................................................................................2
1.4 Manfaat.....................................................................................................3
BAB 2 KAJIAN PUSTAKA
2.1 Kajian Teori Kasus..................................................................................4
2.2 Kajian Teori Asuhan Kebidanan..............................................................10
BAB 3 KAJIAN KASUS
3.1 Subyektif...................................................................................................24
3.2 Obyektif....................................................................................................29
3.3 Analisa......................................................................................................30
3.4 Penatalaksanaan........................................................................................30
BAB 4 PEMBAHASAN....................................................................................
4.1 Subyektif...................................................................................................33
4.2 Obyektif....................................................................................................34
4.3 Analisa......................................................................................................35
4.4 Penatalaksanaan........................................................................................35
BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan...............................................................................................37
5.2 Saran.........................................................................................................37
Daftar Pustaka

v
 DAFTAR LAMPIRAN

Lembar Konsultasi……………………………………………………………… 40

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Masa setelah melahirkan disebut dengan masa nifas. Dimana masa nifas
ini dimulai dari setelah kelahiran plasenta dan berakhhri ketika alat alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung selama
42 hari. Selama masa nifas sangat penting untuk melakukan perawatan
payudara, karena masih banyak ibu nifas yang belum memahami bagaimana
cara perawatan payudara dan akan menyebabkan masalah menyusui seperti
payudara bengkak, kelaianan putting susu, putting susu lecet, abses payudara,
air susu ibu kuranng lancar keluar.

Perawatan payudara pada masa nifas merupakan perawatan yang

dilakukan untuk mempersiapkan payudara agar dalam kondisi baik saat
menyusui bayinya, meliputi perawatan kebersihan payudara baik sebelum dan
sesudah menyusui. Perawatan putting susu yang lecet dan merawat putting
susu agar tetap lemas, tidak keras dan tidak kering. Selain itu akan menjaga
bentuk payudara juga akan memperlancar ASI (Suririnah, 2008).

Perawatan payudara setelah melahirkan bertujuan agar payur=dara

senantiasa bersih dan mudah dihisap oleh bayi. Banyak ibu yang mengeluh
bayinya tidak menyusu, bisa jadi ini disebabkan oleh factor teknis seperti
putting susu yang masuk atau posisi yang salah, selain factor teknisi ini
tentunya Air Susu Ibu juga dipengaruhi oleh asupan nutrisi dan kondisi
psikologis ibu (Saryono,2009).

Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan bahwa jumlah kasus infeksi

payudarayang terjadi pada wanita seperti kanker, tumor, mastitis, penyakit
fibrocustic terus meningkat, dimana penderita kanker payudara mencapai
hingga lebih 1,2 juta orang yang terdiagnosisi, dan 12% diantaranya

1
 merupakan infeksi payudara berupa mastitis pada wanita pasca post partum.
Data Global Cancer Observatory 2018 dari World Health Organization (WHO)
menunjukkan kasus kanker yang paling banyak terjadi di Indonesia adalah
kanker payudara, yakni 58.256 kasus atau 16,7 dari total 348.809 kasus kanker.

Masalah menyusi sering terjadi terutama pada ibu-ibu yang baru pertama
kali mempunyaii seorang bayi atau masyarakat yang kurang pengetahuan
tentang perawatan payudara yang benar. Oleh karena itu penting untuk
memberikan informasi dan mengajarkan cara melakukan perawatan payudara
dalam rangka persiapan ibu untuk menyusui pada masa menyusui agar tidak
terjadi masalah seperti ASI sulit keluar.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah yang di dapat
sebagai berikut Bagaimana Asuhan Kebidanan yang Diberikan Pada
Perempuan “M” P2A0 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam Dengan
Laserasi Perineum Grade I di PMB Yunariasih pada tanggal 24 September
2021?
1.3. Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum

Memberikan Asuhan Kebidanan pada Perempuan “M” P2A0 Partus

Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam Dengan Laserasi Perineum Grade I
di PMB Yunariasih pada tanggal 24 September 2021

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian data subyektif secara

lengkap pada Perempuan “M” P2A0 Partus Spontan Belakang Kepala
Nifas 2 Jam Dengan Laserasi Perineum Grade I di PMB Yunariasih pada
tanggal 24 September 2021
2. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian data objektif secara
lengkap pada Perempuan “M” P2A0 Partus Spontan Belakang Kepala

2
 Nifas 2 Jam Dengan Laserasi Perineum Grade I di PMB Yunariasih pada
tanggal 24 September 2021
3. Mahasiswa mampu merumuskan analisa beserta masalah pada
Perempuan “M” P1A0 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam
Dengan Laserasi Perineum Grade I di PMB Yunariasih pada tanggal 24
September 2021
4. Mahasiswa mampu menyusun rencana tindakan yang akan diberikan
pada Perempuan “M” P2A0 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2
Jam Dengan Laserasi Perineum Grade I di PMB Yunariasih pada tanggal
24 September 2021

1.4 Manfaat

1.4.1 Mahasiswa

Laporan kasus ini diharapkan dapat bermanfaat bagi mahasiwa untuk

mempraktekan ilmu dan pengalaman belajar yang didapat ketika duduk
dibangku perkuliahan dan pengalaman belajar dalam memberikan asuhan
kebidanan di lapangan kepada ibu nifas.

1.4.2 Tempat/ ruangan

Laporan kasus ini dapat dijadikan sebagai salah satu bahan kajian untuk dapat
mempertahankan mutu pelayanan kebidanan terutama dalam memberikan
asuhan kebidanan sehingga angka kematian ibu dan angka kematian bayi bisa
menurun.

1.4.3 Institusi pendidikan

Laporan kasus ini dapat memberikan manfaat bagi institusi pendidikan untuk
dijadikan referensi bagi mahasiswa yang akan melaksanakan asuhan kebidanan
yang komprehensif selanjutnya.

3
 BAB 2
KAJIAN PUSTAKA

2.1 Kajian Teori Kasus

2.1.1 Konsep Nifas
2.1.1.1 Pengertian Masa Nifas
Masa nifas dimulai setelah keluarnya plasenta dan berakhir ketika
alat-alat kandungan seperti sebelum hamil. Masa nifas merupakan masa
setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali
seperti keadaan sebelum hamil (Prawirohardjo, 2010). Menurut Nurul
Jannah (2011) masa nifas disebut juga masa postpartum atau
puerperium, adalah masa sesudah persalinan, masa perubahan,
pemulihan, penyembuhan, dan pengembalian alat-alat
kandungan/reproduksi, seperti sebelum hamil yang lamanya 6 minggu
atau 40 hari pasca persalinan.
Masa nifas (puerperium) dapat dibagi menjadi:
1) Periode pasca persalinan: 24 jam pasca persalinan.
2) Periode puerperium dini: minggu pertama pasca persalinan.
3) Periode puerperium lanjut: sampai 6 minggu pasca persalinan.
2.1.1.2 Fisiologi Nifas
Perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas diantaranya:
1) Perubahan pada uterus, yakni involusi atau pengerutan dimana uterus
kembali ke keadaan sebelum hamil dengan bobot 60 gram.
Tabel 2.1 Perubahan Yang Normal Didalam Uterus Selama Masa Nifas
Diameter
Waktu Berat uterus Palpasi servik
uterus
Pada tahap persalinan 500 gram 12,5 cm Lembut/lunak
Pada tahap minggu I 450 gram 7,5 cm 1cm
Pada akhir minggu II 200 gram 5,0 cm 1 cm
Pada akhir 6 minggu 60 gram 2,5 cm Menyempit
4
Sumber : Mochtar (2010)
Menurut Rustam Mochtar (2010) penurunan tinggi uterus pada
masa nifas dapat dilihat pada Tabel 2.2.
Tabel 2.2 Perubahan Tinggi Uterus Pada Masa Nifas
Hari Penurunan
Segera setelah bayi lahir Setinggi pusat
Setelah uri lahir 2 jari di bawah pusat
1 minggu Pertengahan pusat simfisis
2 minggu Tidak teraba di atas simfisis
6 minggu Bertambah kecil
8 minggu Sebesar normal
2) Perubahan Serviks pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui
oleh 1 jari dan lingkaran retraksi berhubungan dengan bagian atas
dari kanalis servikalis.
3) Perubahan pada perineum, vulva, dan vagina, menurut Pusdiknakes -
JHPIEGO (2010) berkurangnya sirkulasi progesterone
mempengaruhi otot-otot panggul, perineum, vagina dan vulva.
Umumnya dinding vagina akan kembali setelah 6-8 minggu dan
rugae akan timbul kembali kira-kira minggu ke-4.
4) Perubahan pada sistem gastrointestinal, seperti cepat lapar, motilitas,
dan pengosongan usus.
5) Perubahan sistem urinaria, gangguan buang air kecil dalam 6-8 jam.
6) Perubahan sistem muskuloskeletal (diatasis recti abdominalis),
dinding perut menjadi lembek dan kendor, karena peregangan
abdomen secara bertahap pada waktu hamil.
7) Perubahan sistem endokrin, yakni estrogen dan progesteron serta
prolaktin menurun secara cepat, kadar prolaktin pada ibu menyusui
akan meningkat secara bertahap karena rangsangan dari isapan bayi.
8) Perubahan sistem kardiovaskuler pada volume darah dan cardiac
output.
9) Perubahan tanda-tanda vital, seperti suhu, nadi, respirasi dan tekanan
darah.

5
2.1.1.3 Tanda Bahaya Masa Nifas
Selain perubahan yang terjadi pada alat kandungan, pada masa
nifas tidak jarang timbul bahaya dangan tanda-tanda:
1) Perdarahan vagina yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah
banyak lebih dari darah haid, sampai 2 kali ganti pembalut dalam
½ jam,
2) Pengeluaran vagina yang baunya busuk,
3) Rasa sakit dibagian bawah abdomen atau punggung,
4) Rasa sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati, atau masalah
penglihatan,
5) Pembengkakan dimuka dan tangan,
6) Demam, muntah, rasa sakit waktu bak,
7) Payudara yang berubah menjadi merah, panas dan nyeri,
8) Kehilangan nafsu makan yang lama,
9) Rasa sakit, merah, lunak, pembengkakan dikaki, dan
10) Merasa sangat sedih dan tidak mampu mengasuh sendiri bayinya /
diri sendiri.
2.1.1.4 Penatalaksanaan Masa Nifas
Pada masa nifas paling sedikit 3 kali kunjungan dilakukan untuk
menilai status ibu dan bayi baru lahir dan untuk mencegah, mendeteksi,
serta menangani masalah-masalah yang terjadi.
1) Kunjungan I
Dilakukan pada 6 jam-3 hari setelah persalinan
Tujuannya:
(1) Mencegah perdarahan akibat atonia uteri.
(2) Mendekati dan merawat penyebab lain perdarahan rujuk jika
berlanjut.
(3) Memberikan konseling kepada ibu/keluarga untuk mencegah
perdarahan akibat atonia uteri.
(4) Melakukan perawatan antara ibu dan bayi baru lahir.

6
 (5) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi jika
petugas kesehatan menolong persalinan ia harus tinggal
dengan ibu dan BBL untuk 2 jam pertama setelah
kelahiran/sampai ibu dan bayi dalam keadaan sehat / stabil.
2) Kunjungan II
Dilakukan 4 hari-28 hari setelah persalinan
Tujuannya:
(1) Memastikan involusi uterus berjalan lancar/normal uterus
berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan
abnormal, tidak ada bau.
(2) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan
abnormal.
(3) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak
memperlihatkan tanda-tanda penyulit.
(4) Memastikan ibu untuk mendapatkan makanan, cairan dan
istirahat.
(5) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali
pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.
3) Kunjungan III
Dilakukan 29 hari-42 hari setelah persalinan
Tujuannya: (sama dengan pada kunjungan ke II )
(1) Memastikan involusi uterus berjalan lancar/normal uterus
berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan
abnormal, tidak ada bau.
(2) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan
abnormal.
(3) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak
memperlihatkan tanda-tanda penyulit.
(4) Memastikan ibu untuk mendapatkan makanan, cairan dan
istirahat.

7
 (5) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali
pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.
2.1.1.5 Keluhan yang sering dialami ibu nifas
Masalah menyusui sering terjadi terutama pada ibu-ibu yang baru
pertama kali mempunyai seorang bayi atau masyarakat yang kurang
pengetahuan tentang perawatan payudara yang benar. Selain itu
masalah yang sering dialami ibu menyusui yaitu, payudara bengkak
(engorgement), kelainan puting susu (puting susu datar dan puting susu
terpendam atau tertarik ke dalam) , puting susu nyeri (sore nipple) dan
puting susu lecet (cracked nipple), saluran susu tersumbat (obstructive
duct), radang payudara (mastitis), abses payudara, air susu ibu kurang
lancar keluar
Sebagian besar ibu menyusui sering mengalami keluahan umum
salah satu masalah utama yang kerap dialami seorang ibu ketika
menyusui atau memberikan air susu ibu (ASI) eksklusif pada bayinya
adalah produksi ASI yang cenderung sedikit.
2.1.1.6 Faktor Penyebab ASI keluar sedikit
1. Faktor Cara Menyusui
a. Pelekatan mulut bayi pada payudara ibu yang tidak sempurna
dapat menyebabkan bayi tidak bisa menyusu dengan baik. Ini
membuat jumlah ASI yang seharusnya dikeluarkan menjadi lebih
sedikit dan secara otomatis menurunkan stimulasi dan rangsangan
tubuh dalam memproduksi ASI. Biasanya, masalah pelekatan
bayi yang tidak sempurna dipicu oleh posisi menyusui yang
buruk.
b. Frekuensi dan waktu menyusui
ASI sedikit juga bisa terjadi ketika bayi jarang disusui atau ketika
ibu membatasi waktu pemberian ASI pada bayi.
c. Penambahan susu formula

8
 Suplementasi atau pemberian susu formula yang bergantian
dengan pemberian ASI dan penggunaan dot pada bayi juga dapat
menurunkan produksi ASI, lantaran stimulasi menyusui yang
berkurang. Selain itu, apabila bayi mengalami kesulitan dalam
beradaptasi antara puting dan dot, akan lebih sulit untuk
melakukan pelekatan yang benar.
2. Faktor Kondisi Ibu
Faktor psikologis ibu juga bisa menjadi penyebab ASI sedikit.
Kondisi psikologis yang dimaksud adalah faktor emosional, seperti
stres, kelelahan, dan kecemasan berlebihan.
2.1.1.7 Cara mengatasi ASI Keluar Sedikit
Memperbaiki posisi menyusui, menyusui sesering mungkin,
nutrisi penting untuk menghasilkan ASI, melakukn pijatan oksitosin, dan
perawatan payudara. Pijat oksitosin merupakan pijatan yang dilakukan di
daerah sepanjang tulang belakang sebagai upaya untuk memperlancar
pengeluaran ASI. Pijatan ini mampu memicu pengeluaran oksitosin, di
mana oksitosin merupakan hormon yang diperlukan untuk mengeluarkan
ASI.
Perawatan payudara bertujuan untuk memelihara kebersihan
payudara terutama kebersihan puting susu sehingga terhindar dari infeksi,
melenturkan dan menguatkan puting susu sehingga bayi mudah menyusu
dan dapat menyusu dengan baik, mengurangi risiko luka saat bayi
menyusu, merangsang kelenjar air susu sehingga produksi asi menjadi
lancar, mengetahui secara dini kelainan puting susu dan melakukan
usaha-usaha untuk mengatasinya, untuk persiapan psikis ibu menyusui
dan menjaga bentuk payudara, dan mencegah penyumbatan pada
payudara (Saryono dan Pramistasari Roischa, 2009).
Oleh karena itu penting untuk memberikan informasi dan
mengajarkan cara melakukan perawatan payudara sedini mungkin pada
ibu tentang pentingnya melakukan perawatan payudara dalam rangka
9
 persiapan ibu untuk menyusui pada masa menyusui agar tidak terjadi
masalah seperti ASI sulit keluar, puting susu lecet, puting susu nyeri,
payudara bengkak, mastitis atau abses payudara, dll.

2.1 Kajian Teori Asuhan Kebidanan

2.2.1 Manajemen Asuhan Kebidanan pada Kehamilan

2.2.1.1 Pengertian
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan
tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan
dalam rangkaian tahapan yang logis untuk pengambilan suatu
keputusan berfokus pada klien. (Varney, 2007)

2.2.1.2 Tujuan
Adapun tujuan konsep manajemen asuhan kebidanan yakni
sebagai berikut.
1) Tujuan Umum
Meningkatnya kemampuan bidan untuk berfikir kritis dan bertindak
dengan logis, analisis dan sistematis dalam memberikan asuhan
kebidanan disetiap jenjang pelayanan kesehatan sehingga dapat
meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi/balita.
2) Tujuan Khusus
(1) Sebagai pedoman dalam mengasuh klien dengan memberikan
asuhan kebidanan yang efektif sesuai dengan kebutuhan klien
atau masyarakat berdasarkan bukti-bukti ilmiah.
(2) Sebagai pedoman cara pendokumentasian dari setiap asuhan
kebidanan yang diberikan di sarana pelyanan kesehatan.
2.2.1.3 Langkah-langkah Varney
Selanjutnya langkah-langkah Manajemen Kebidanan menurut
Helen Varney dijabarkan sebagai berikut.
10
1) Pengumpulan Data
Mengumpulkan data subyektif dan data obyektif, berupa data
fokus yang di butuhkan untuk menilai keadaan pasien. Jenis data
yang di kumpulkan adalah :
(1) Data Subyektif
a. Identitas
a) Nama: digunakan untuk memudahkan dalam menjalin
hubungan yang baik, memudahkan dalam memberikan
asuhan, dan dapat membedakan antar klien yang satu
dengan yang lain.
b) Umur: untuk mengetahui umur reproduksi klien beresiko
tinggi atau tidak
c) Agama: untuk menentukan bagaimana kita memberikan
dukungan baik secara mental maupun spiritual sesuai
kepercayaan yang dianut ibu selama memberikan asuhan.
d) Suku/Bangsa: untuk menentukan adat istiadat atau
budayanya.
e) Pendidikan: ditanyakan untuk mengetahui tingkat
intlektualnya. Tingkat pendidikannya mempengaruhi
prilaku kesehatan seseorang.
f) Pekerjaan: pekerjaan ibu yang berat bisa mengakibatkan
ibu kelelahan. Secara tidak langsung dapat menyebabkan
masa kehamilan akan terganggu.
g) Alamat: untuk mengetahui keadaan lingkungan dan tempat
tinggal.
b. Alasan Datang :
Alasan datang pada ibu nifas adalah ingin melakukan
kunjungan ulang.
c. Keluhan Utama :

11
 Ditanyakan untuk mengetahui keluhan yang ibu rasakan saat
ini

a) Ibu Nifas

Keluhan yang umum terjadi pada ibu nifas adalah nyeri

pada jaritan jalan lahir atau mungkin juga tanpa keluhan.

d. Riwayat menstruasi :
Untuk mengetahui gambaran tentang keadaan dasar dari
organ reproduksi pasien/klien. Beberapa data yang harus kita
peroleh dari riwayat menstruasi antara lain: Menarche, siklus,
volume, keluhan, dismenorhea, menstruasi terakhir dan
tafsiran persalinan (Sulistyawati,2011).
e. Riwayat Perkawinan :
Untuk mengkaji karena dari data ini akan mendapatkan
gambaran mengenai suasana rumah tangga pasangan
(Sulistyawati,2011). Data yang perlu dikaji yaitu pernikahan
ke-, status perkawinan, umur waktu menikah, lama
pernikahan dan jumlah anak.
f. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Laktasi yang Lalu
a) Kehamilan : dikaji untuk mengetahui berapa umur
kehamilan ( Wiknjosastro,2012).
b) Persalinan : Dikaji untuk mngetahui persalinan ibu yang
lalu spontan atau buatan, lahir aterm atau prematur, ada
perdarahan, waktu persalinan ditolong oleh siapa, dimana
tempat melahirkan (Wiknjosastro,2012).
c) Nifas : dikaji untuk mengetahui adakah komplikasi pada
masa nifas sebelumnya, untuk dapat melakukan
pencegahan atau waspada terhapat kemungkinan
kekambuhan komplikaai.

12
 d) Anak : dikaji untuk mengetahui riwayat anak, jenis
kelamin, hidup atau mati, kalau meninggal pada usia
berapa dan sebab meninggal, berat badan dan panjang
badan waktu lahir (Wiknjosastro,2012).
e) Riwayat Laktasi : dikaji untuk mengetahui berapa lama
ibu pernah menyusui, adakah keluhan atau tidak saat
menyusui (Wiknjosastro,2012).
g. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sekarang
a) Kehamilan
Dikaji untuk mengetahui kehamilan, yang dikaji
yaitu: Ikhtisar pemeriksan sebelumnya, gerakan janin
dirasakan pertama sejak, bila gerakan janin sudah
direncanakan, gerakan janin dalam 24 jam, Tanda bahaya
yang pernah dirasakan yaitu pada trimester III : demam,
kotoran berdarah, bengkak pada muka dan tangan,
varices, gusi berdarah yang berlebihan, keputihan yang
berlebihan, berbau, gatal, keluar air ketuban, perdarahan,
nyeri perut, nyeri ulu hati, sakit kepala hebat, pusing,
cepat lelah, mata berkunang-kunang.
 Keluhan-keluhan umum yang dirasakan pada trimester
III yaitu cloasma, keringat bertambah, pusing, kram pada
kaki, sakit punggung bagian bawah dan atas, sering
kencing. Obat dan suplemen yang pernah diminum
selama kehamilan: dikaji untuk mengetahui pemakaian
obat-obatan salama hamil. Perilaku yang membahayakan
kehamilannya: yang dikaji yaitu apakah ibu merokok
pasif/aktif, minum-minuman keras, narkoba, minum
jamu, diurat dukun. Pernah atau tidak kontak dengan
binatang. Persalinan

13
 Untuk mengetahui berapa lama proses prsalinan terjadi,
mulai dari Kala I, kala II, kala III, sampai kala IV
 Nifas
Untuk mengetahui kondisi ibu dan bayi pada masa nifas
ini apakah ada keluhan atau masalah
h. Riwayat Kesehatan
a) Penyakit/ gejala penyakit yang pernah diderita ibu
Dikaji untuk mengetahui adanya penyakit sistemik pada
ibu hamil diantaranya yaitu diabetes mellitus, jantung,
TBC, asma, hepatitis, epilepsy, PMS, Riwayat
Gynekologi, Infertil, Cervisitis kronis, endometriosis,
Myoma, Kanker Kandungan (Varney,2007).
b) Riwayat Penyakit Keluarga
Dikaji untuk memberitahu adanya penyakit menurun
dalam keluarga aseperti diabetes mellitus, hipertensi,
kehamilan kembar dan kelainan bawaan
(Prawirohardjo,2010).
c) Riwayat keturunan kembar
Dikaji untuk mengetahuiapakah dalam keluarga ada yang
mempunyai riwayat keturunan kembar (Saifudin,2007)
d) Riwayat operasi
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu pernah dilakukan
tindakan operasi atau belum yang sekitarnya dapat
mengganggu dalam proses kehamilan ini.
i. Riwayat Keluarga Berencana
Dikaji untuk mengetahui mengetahui alat kontrasepsi apa
yang pernah dipakai dan berapa lama memakai alat
kontrasepsi, dan adakah keluhan selama menggunakan
kontrasepsi (Ambarwati & Wulandari, 2008)
j. Keadaan bilogis-psikologis-sosial-spiritual
14
a) Biologis
 Bernafas: untuk mengetahui apakah ada keluhan saat
Ibu bernafas atau tidak, pada masa nifas biasanya tidak
terjadi keluhan saat bernafas
 Nutris: Pada masa nifas, ibu akan merasa lapar dan
haus sehingga pemenuhhan nutrisi ibu sangat
diperlukan
 Eliminasi: dikaji untuk mengetahui kebiasaan BAB dan
BAK pasien, BAB meliputi frekuensi, konsistensi, dan
warna, kebiasaan BAK meliputi frekuensi dan warna
(Manuaba, 2010).
 Nifas: Pada ibu nifas harus mengosongkan kandung
kemihnya setiap saat. Ibu nifas sudah harus BAK
kurang dari 8 jam setelah persalinan. Setelah proses
persalinan, ibu akan mengalami konstipasi sampai 3
hari kedepan
 Aktivitas: dikaji untuk mengetahui pola aktivitas pada
sehari-hari (Sulistyawati, 2010).
Ibu nifas diharapkan melakukan mobilisasi secara dini.
Mobilisasi pada ibu nifas 2 jam adalah miring kiri,
mirng kanan, umur 6 jam yaitu belajar duduk, duduk di
pinggir tempat tidur dan belajar berjalan.
 Istirahat: dikaji untuk mengetahui pola istirahat dan
tidur pasien, berapa lama kebiasaan tidur siang dan
tidur malam. Ibu nifas memerlukan istirahat > 8 jam.
 Seksualitas
Ibu nifas boleh melakukan hubungan seksual saat
merasa sudah siap dan vagina sudah bisa dimasukkan 2
jari tanpa merasa sakit. Tetapi lebih baik melakukan
hubunan seksual setelah 42 hari sejak persalinan dan
15
 apabila ibu sudah menggunakan alat kontasepsi untuk
menghindari terjadinya kehamilan.
 Personal Hygiene: dikaji untuk mengetahui kebersihan
diri ibu selama masa hamil sampai masa nifas, dan juga
kebersihan bayi, dalam sehari berapa kali ibu dan bayi
mandi, berapa kali ibu dan bayi ganti pakaian, berapa
kali ibu gosok gigi, berapa kali ganti pakaian dalam
maupun menjaga kebersihan kelamin dan payudara,
dan berapa kali bayi mengganti popok.
b) Psikologis : Dikaji untuk mengetahui bagaimana
psikologis ibu setelah kelahiran bayinya, apakah
mengalami gangguan atau tidak terhadap masa nifasnya.
c) Sosial : Dikaji untuk mengetahui bagaimana hubungan ibu
dengan suami maupun keluarga.
d) Spiritual : Dikaji untuk mengetahui bagaimana prilaku ibu
dalam spiritual apakah ada yang mengalami gangguan
terhadap masa nifasnya atau tidak.
e) Cultural : Dikaji untuk mengetahui apakah ada
kebudayaan yang ibu percayai yang mempengaruhi masa
nifasnya
k. Pengetahuan : Ibu nifas sudah mengetahui mengenai tanda
bahaya pada masa nifas, kebutuhan pada masa nifas, ASI on
demand
(2) Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum dilakukan mencakup:
a) Keadaan umum: untuk mengetahui keadaan umum ibu
apakah baik/lemah/jelek.
b) Keadaan emosi: untuk mengetahui keadaan emosi ibu apakah
stabil/labil.

16
 c) Kesadaran: untuk mengetahui kesadaran ibu apakah
compomentis, apatis, maupun coma
b. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah, apabila tekanan darah ≤ 90/70 mmHg
merupakan keadaan kurang darah atau kemungkinan mengalami
anemia, sedangkan apabila tekanan darah ≥140/90 mmHg
merupakan suatu tanda terjadinya hipertensi.
a) Denyut nadi ibu hamil normal 60-100 kali/menit (Saifuddin.
2013).
b) Suhu normal ibu hamil 360 C – 370 C (Saifuddin. 2013).
c) Pernafasan: Pada ibu nifas, pernapasan biasanya dalam batas
normal
c. Antopometri: Pada ibu nifas berat badan dipengaruhi oleh durasi
menyusui, menyusui yang lama berhubungan dengan retensi
berat badan yang rendah, semakin pendek jangka waktu ibu
menyusui, maka semakin besar retensi berat badan pasca
melahiran yang akan dialami.
d. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala: untuk mengetahui bentuk kepala, kulit kepala dan
kebersihan rambut.
b) Muka: untuk mengetahui apakah muka ibu pucat/tidak, ada
edema/tidak.
c) Hidung: untuk mengetahui kebersihan hidung dan ada
kelainan pada hidung atau tidak.
d) Telinga: untuk mengetahui kebersihan telinga.
e) Mulut: untuk mengetahui apakah ada kelainan pada bibir,
lidah dan gigi.
f) Leher: untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar.
g) Dada: untuk mengetahui ada/tidaknya kelainan pada
pernafasan, normal/tidak, payudara simetris, puting susu

17
 menonjol, areola hiperpigmentasi, ada pengeluaran
kolostrum, payudara bersih.
h) Abdomen: Pada ibu nifas normal, TFU setelah bayi lahir
yaitu 2 jari bawah pusat, TFU 1 minggu masa nifas yaitu
pertengahan pusat – simpisis, TFU 2 minggu masa nifas
yaitu tidak teraba, posisi uterus yaitu berada ditengah-
tengah kontraksi kuat, kandung kemih tidak penuh dan tidak
terdapat nyeri tekan pada abdomen.
i) Anogenital : Pada ibu nifas normal, lochea normal hari 1-3
adalah lochea rubra, hari 4-7 adalah lochea sanguilenta, hari
7-14 adalah serosa dan setelah hari ke 14 adalah alba.
Jumlah perdarahan sedikit, tidak ada oedema, tidak ada
hematoma, ada/tidak luka episiotomi, ada/tidak heacting.
Pada ibu nifas normal anus tidak terdapat hemoroid.
j) Ekstermitas : Untk mengetahui apakah ada kelainan atau
tidak, kuku bersih atau tidak, warna kuku merah muda atau
pucat, dan apakah ada oedema atau tidak.
e. Pemeriksaan penunjang
Dilakukan jika pemriksaan memerlukan data penunjang dari
laboratorium
3) Interpretasi Data Dasar/Analisis Data
Dalam langkah ini, data subjektif dan data objektif yang
sudah di kaji kemudian dirumuskan analisa sesuai dengan data
yang sudah dikumpulkan. Hasil analisis dan interpretasi data
menghasilkan rumusan diagnosis kebidanan.
Diagnosa
P A Partus Spt B/SC Nifas Jam dengan/ dengan
P A Partus Spt B/SC Nifas Hari dengan/ dengan
P A Partus Spt B/SC Nifas Minggu dengan/ dengan
Misalnya:

18
 P1A0 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam
Dasar:
a. Data Subyektif
Ibu mengatakan ini persalinan yang pertama, tidak pernah
abortus, persalinan spontan belakang kepala 2 jam yang lalu.
b. Data Obyektif
KU dan TTV dalam batas normal.
Masalah
Masalah yang mungkin terjadi pada ibu nifas 2 jam yaitu:
Merasa lelah
Merasa cemas
Nyeri perut
ASI tidak keluar
1) Merumuskan Diagnosa /Masalah Potensial
Pada tahap ini setelah bidan merumuskan diagnosa dan atau
masalah aktual, bidan di tuntut untuk memikirkan masalah atau
diagnosa potensial yang merupakan akibat dari masalah/ diagnosa
yang tidak tertangani. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
kemungkinan di lakukan pencegahan. Bidan di harapkan dapat
bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar
terjadi.
2) Merumuskan Kebutuhan Akan Tindakan Segera
Tindakan Kolaborasi dan Rujukan. Kebutuhan akan tindakan
segera untuk mengantisipasi ancaman yang fatal, sehingga nyawa
ibu dan janin dapat terselamatkan. Tindakan segera bisa merupakan
intervensi langsung oleh bidan bisa juga merupakan hasil
kolaborasi dengan profesi lain.dalam kasus ini kebutuhan segera
yang dilakukan adalah melkukan kolaborasi dengan dokter SpOG
trkait pemeriksaan USG dan proses persalinannya nanti
3) Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh atau Komprehensif

19
 Dalam menyusun rencana asuhan yang menyeluruh mengacu
kapada diagnosa, masalah asuhan serta kebutuhan yang telah sesuai
dengan kondisi klien saat di beri asuhan.
(1) Perencanaan asuhan yang diberikan pada ibu nifas normal
yaitu:
a. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
Rasionalisasi: pasien/klien berhak mengetahui hasil
pemeriksaan terhadap dirinya.
b. Lakukan informed consent lisan pada ibu dan keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan pada ibu.
Rasionalisasi: sebagai persetujuan antara pihak keluarga
dengan tenaga kesehatan, selain itu juga sebagai
perlindungan bagi tenaga kesehatan jika terjadi hal yang
tidak diinginkan.
c. Berikan vitamin A 200.000 IU dan zat besi.
Rasionalisasi: Pada ibu nifas harus mengkonsumsidua
kapsul vitamin A, yaitu 1 kapsul pada 1 jam setelah
melahirkan dan I kapsul lagi pada 24 jam setelah
melahirkan serta harus mengkonsumsi 90 tablet SF selama
masa nifas.
d. Lakukan pemeriksaan trias nifas.
Rasionalisasi: memeriksa tekanan darah, nadi, respirasi dan
suhu, pemeriksaan tinggi fundus uteri (involusiuterus),
pemeriksaan lochea dan pengeluaran per vaginam,
pemeriksaan payudara dan anjuran ASI ekslusif 6 bulan
(PWS KIA, 2010).
e. Lakukan bimbingan senam nifas kepada ibu
Rasionalisasi : Dengan dilakukan senam nifas dapat
memulihkan kondisi otot-otot di area perut dan panggul,
mengurangi stres dan mencegah depresi setelah melahirkan,

20
 mampu enurubkan berat badaan, dan dapat mengencangkan
vagina.
f. Beritahu ibu cara perawatan payudara
Rasionalisasi : Dengan melakukan perawatan paayudara
dapat melancarkan sirkulasi darah dan mencegah
tersumbatnya saluran ASI, sehingga memperlancar saluran
ASI
g. Beritahu ibu cara menyusui yang benar
Rasionalisasi : Tujuan menyusui yang benar adalah untuk
merangsang produksi ASI, dan memperkuat reflek
menghisap bayi.
h. Berikan KIE sesuai masalah dan kebutuhan pasien
Rasionalisasi: KIE yang diberikan sesuai dengan kebutuhan
masa nifas. Ibu dalam masa nifas penting untuk mengetahui
mengenai pola istiraha, kebutuhan nutrisi, eliminasi,
mobilisasi.
i. Beritahu ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on
demand.
Rasionalisasi: menyusui bayinya secara on demand, dapat
memperlancar produksi ASI dan pemenuhan nutrisi bayi
berlangsung dengan baik.
j. Beritahu ibu untuk menjaga kehangatan bayinya.
Rasionalisasi: menjaga kehangatan bayi agar bayi tidak
mengalami hipotermi.
k. Berikan asuhan keluarga berencana.
Rasionalisasi: menggunakan alat kontarsepsi diharapkan
setelah plasenta lahir atau sebelum 42 hari setelah
persalinan sehingga dengan diberikan asuhan KB secara
dini dapat mempercepat proses penggunaan alat
kontarsepsi.

21
4) Pelaksanaan Asuhan Sesuai dengan Perencanaan
Pada langkah ini bidan melaksanakan langsung tindakan yang
telah direncanakan pada langkah sebelumnya, baik yang bersifat
antisipasi, tindakan segera, support, kolaborasi, bimbingan,
konseling, pemeriksaan dan follow up.
(1) Pelaksanaan yang dapat dilakukan pada ibu Nifas
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
b. Melakukan informed consent lisan pada ibu dan keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan pada ibu.
c. Memberikan vitamin A 200.000 IU dan zat besi
d. Melakukan pemeriksaan trias nifas\
e. Melakukan bimbingan senam nifas kepada ibu
f. Memberitahu ibu cara perawatan payudara
g. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar
h. Memberikan KIE sesuai masalah dan kebutuhan pasien
i. Memberitahu ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on
demand.
j. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayinya.
k. Memberikan asuhan keluarga berencana
5) Evaluasi
Pada langkah terakhir ini melakukan evaluasi terhadap keefektifan
dari asuhan yang sudah diberikan. Hal ini menyangkut apakah
kebutuhan klien telah terpenuhi, masalah yang ada terpecahkan,
masalah potensial dihindari, klien dan keluarga mengetahui kondisi
kesehatannya dan klien mengetahui apa yang harus di lakukan
dalam rangka menjaga kesehatannya.
(1) Evaluasi yang diharapkan pada ibu Nifas
a. Ibu dan keluarga sudah mengetahui kondisinya saat ini.
b. Ibu dan keluarga sudah menyetujui mengenai tindakan yang
akan diberikan.

22
c. Ibu sudah menerima 1 kapsul vitamin A dan 10 tablet SF
dan berjanji akan mengkonsumsinya sesuai anjuran.
d. Pemeriksaan trias nifas pada ibu sudah dilakukan.
e. Ibu mengerti dan paham serta bisa menyebutkan kembali
mengenai penjelasan yang diberikan oleh bidan.
f. Ibu bersedia memberikan ASI kepada bayinya secara on
demand.
g. Bayi sudah terjaga kehangatannya menggunakan selimut
tebal
h. Ibu tampak sudah mempunyai rencana untuk menggunakan
alat kontrasepsi.

23
 BAB III
ASUHAN KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA PEREMPUAN “M” P2A0

PARTUS SPONTAN BELAKANG KEPALA NIFAS 2 JAM DENGAN

LASERASI PERINEUM GRADE I

DI PMB YUNARIASIH TANGGAL 24 SEPTEMBER 2021

Tgl 24 September 2021, pukul 15.25 wita

A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami

Nama : Perempuan “M” laki-laki “A”

Umur : 31 tahun 28 tahun

Agama : Hindu Hindu

Suku : Bali, Indonesia Bali, Indonesia

24
 Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Swasta

Alamat : Ds. Bingin Banjah Temukus

2. Alasan Datang
Ibu di PMB baru saja melahirkan

3. Keluhan Utama
Ibu masih memerlukan perawatan pasca persalinan

4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Lama Menstruasi : 4-5 hari
Siklus Menstruasi : Teratur setiap bulan, 28 hari
Volume : 3-4 kali ganti pembalut dalam sehari
Keluhan : Tidak ada

5. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini adalah pernikahan ibu yang pertama dan status sah,
lama menikah 8 tahun

6. Riwayat Kesehatan ibu dan keluarga

1) Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita atau sedang manderita
penyakit seperti jantung, DM, hipertensi, asma, TBC, hepatitis, dan
HIV/AIDS.
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menderita atau sedang
manderita penyakit seperti jantung, DM, hipertensi, asma, TBC,
hepatitis, dan HIV/AIDS.
25
 7. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Umur Jalannya Penolong Tempat Keadaan Keadaan anak
berakhirnya persalinan Bersalin Nifas
umur JK BB Hidup/
kehamilan
Lahir Mati

1 38 minggu Spt B Bidan PMB Baik tidak 7 La 3600 Hidup

ada Tahu ki- gr
keluhan n lak
i

2 Hamil ini

8. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas sekarang

a. Kehamilan
Ibu ANC 8 kali di Bidan

TM I : Ibu ANC 1 kali di bidan, mengeluh mual muntah dan sudah

teratasi, ibu mendapat suplemen asam folat (1x0,4 mg), vit c (1x50mg),
vit B6 (1x10 mg), Ibu mendapat KIE pemenuhan nutrisi, kebutuhan
istirahat tidur dan tanda bahaya TM I. 1 kali di dr. SpOG dengan hasil
terdapat kantung kehamilan di endometrium. 1 kali di puskesmas untuk
cek lab dengan hasil, Hb :12,6 gr/dl, PPIA : NR, IMS: NR, HBsAg:
NR, protein urine dan reduksi urine (-), goldar O.

TM II : Ibu melakukan ANC 2 kali di Bidan, tidak ada keluhan,

suplemen yang didapaat SF (1x320 mg), Kalk (1x500 mg), vit c (1x50
mg), Ibu mendapat KIE pemenuhan nutrisi, kebutuhan istirahat tidur
dan tanda bahaya TM II.

TM III : Ibu melakukan ANC 2 kali di Bidan, ibu mengeluh sering

kencing, dan sudah teratasi, ibu mendapat suplemen SF (1x320 mg),
Kalk (1x500 mg), Ibu mendapat KIE tanda bahaya TM III, tanda- tanda
26
 persalinan, dan persiapan persalinan. 1 kali di dr. SpOG dengan hasil
perkembangan janin normal, janin tunggal hidup intrauteri, plasenta
terletak di fundus, DJJ (+) 140x/menit.

b. Persalinan
1) Kala I
± 7 jam, tidak ada penyulit dan komplikasi.

2) Kala II
± 15 menit tidak ada penyulit dan komplikasi, bayi lahir tanggal 24
September 2021, Pukul 15.00 wita, lahir spontan belakang kepala,
tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin
perempuan, BB 3000 gram, PB 50 cm, LK 34 cm, LD 36 cm

3) Kala III
± 10 menit, tidak ada penyulit, dilakukan manajemen aktif kala III,
plasenta lahir pukul 15.10 wita, lengkap dan spontan, keadaan
plasenta: kotiledon lengkap, tidak ada klasifikasi, tali pusat segar,
tidak ada simpul pada tali pusat.

4) Kala IV
2 jam, perdaraan ± 50 cc, tidak aktif, terdapat luka laserasi grade 1,
kontraksi kuat

c. Nifas
Ibu mengatakan bayi mau menyusu, dan ASI keluar banyak. Ibu
memberikan ASI secara ondemand, Ibu mengatakan sudah diajari cara
menilai kontraksi, dan kontraksi perut ibu kuat, ibu tidak mengalami
perdarahan pervaginam. Ibu mengatakan mengeluarkan cairan berwarna
merah segar, bau khas lochea.

9. Riwayat laktasi

27
 Ibu mengatakan mulai menyusui bayinya 1 jam setelah bayi lahir, ibu
berencana memberikan ASI eksklusif kepada bayinya selama 6 bulan, dan
ibu berencana menyusui bayinya selama 1 tahun.

10. Riwayat Kontrasepsi

Ibu sudah pernah menggunakan alat kontrasepsi IUD dan berencana akan
tetap menggunakan KB IUD setelah bayinya berumur 42 hari.

11. Pola Kebiasaan seharí-hari

a. Biologi
1) Bernafas
Ibu tidak ada keluhan saat bernafas
2) Nutrisi
Ibu mengatakan makan terakhir pukul 12.30 wita dengan menu nasi,
sayur, daging. Ibu mengatakan minum terakhir pukul 12.40 wita, tidak
ada keluhan saat makan dan minum.

3) Eleminasi
Ibu belum dapat BAB setelah melahirakn dan ibu BAK terakhir pukul
13.00 wita, warna kuning jernih.

4) Aktivitas
Ibu sudah bisa berjalan ke kamar mandi dengan bantuan suami.
5) Istirahat dan tidur
Ibu mengatakan dapat tertidur saat bayinya tidur, dan tterbangun saat
bayinya ingin menyusu ataupun BAB dan BAK

6) Seksual
Ibu mengatakan sudah mengetahui waktu yang tepat saat berhubungan
seksual.
b. Psikologi
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran bayinya, Ibu mengatakan suami dan
kelarga menerima kehadiran bayinya dengan baik

28
 c. Social
Ibu mengatakan hubungannya antara suami maupun keluarga baik, ibu
mengatakan bayinya akan diasuh oleh ibu dan suami dengan dibantu oleh
keluarga.

d. Spiritual
Ibu mengatakan tidak ada keperayaan yang menggangu masa nifas ibu.

e. Cultural
Ibu mengatakan tidak ada kebudayaan yang dapat mempengaaruhi masa
nifas ibu.

12 Pengetahuan
Ibu mengatakan belum mengetahui tanda bahaya masa nifas

B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosi : Stabil

2. Tanda-tanda Vital
TD: 110/70 mmHg, N: 85x/menit; S: 36,5◦C, R: 20x/menit

3. Antropometri
BB: 63 Kg, TB 160 Cm

4. Pemeriksan Fisik
a. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan, kulit kepala
bersih
b. Wajah/Muka: Simetris, tidak oedema, tidak pucat
c. Mata : Simertis, konjungtiva merah muda, sklera
putih
d. Hidung : Bersih, tidak ada kelainan
29
 e. Mulut : Mukosa lembab, warna bibir kemerahan
f. Telinga : Simetris, tidak ada gangguan pendengaran
g. Leher : Tidak ada pelebaran vena jugurlaris, tidak
ada
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
h. Dada : Tidak ada retraksi dada, tidak ada
wheezing/ronchi,
payudara bersih, bra menyokong payudara dan menyerap
keringat, putting susu menonjol, ada pengeluaran ASI,
tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe pada aksila.
i. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus kuat, kandung kemih tidak penuh.
j. Genetalia : Tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada tanda
tanda infeksi, ada pengeluaran lochea rubra ± 50 cc, bau
amis dan tidak ada gumpalan darah.

k. Ekstermitas :
a) Tangan : Simetris, warna kuku kemerahan, tidak ada
oedema
b) Kaki : Simetris, warna kuku kemerahan, tidak ada
oedema, tidak ada varices.
5. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

C. ANALISA

P2A0 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam Dengan Laserasi

Perineum Grade I

Masalah :

1. Ibu belum masih merasa sedikit nyeri pada luka jahitan

30
 2. Ibu belum mengetahui tanda bahaya masa nifas
Kebutuhan
1. Perawatan luka jahitan
2. KIE tanda bahaya masa nifas
3. KIE cara cebok yang benar
4. KIE mobilisasi dini
5. KIE pemenuhan nutrisi
D. PELAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan ibu semua
dalam keadaan baik : TD : 110/70 mmHg, N : 85x/menit, R : 20x/menit, S:
36,5oC. Ibu dan keluarga mengetahui dan tampak senang dengan hasil
pemeriksaan bahwa saat ini ibu dalam kondisi sehat.
2. Memberikan dukungan emosional kepada ibu atas kelahiran anaknya, ibu
tampak senang dengan kelahiran anaknya.
3. Melakukan persetujuan secara lisan mengenai tindakan selanjutnya, ibu
menyetujui tindakan selanjutnya.
4. Menjaga privasi ibu dengan menutup sampiran, privasi ibu sudah dijaga
dengan menutup sampiran.
5. Mempersiapkan alat, alat sudah disiapkan.
6. Mencuci tangan sesuai dengan prinsip pencegahan infeksi dan menggunakan
APD, cuci tangan sudah dilakukan sesuai dengan prinsip pencegahan infeksi
dan sudah menggunakan APD.
7. Membantu ibu untuk mengatur posisi dan melakukan vulva hygiene, ibu
sudah dengan posisi yang nyaman dan vulva hygiene sudah dilakukan.
8. Memeriksa daerah vulva ibu apakah ada pembengkakan atau kemerahan,
daerah vulva tidak ada pembengkakan ataupun kemerahan.
9. Melepaskan APD dan mencuci tangan, APD sudah dilepaskan dan sudah
mencuci tangan.
10. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan yaitu daerah vulva ibu tidak
ada pembengkakan dan kemerahan ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

31
11. Memberikan KIE tentang tanda bahaya masa nifas. Ibu paham dan mampu
menyebutkan kembali tanda bahaya masa nifas.
12. Memberikan KIE mengenai cara cebok yang benar seperti menyarankan
ibu untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah BAK/BAB, mekakukan
cebok dari arah atas hingga ke bawah, ibu sudah memahami mengenai cara
cebok yang benar.
13. Memberikan KIE mengenai mobilisasi agar ibu tidak merasa takut untuk
melakukan aktivitas ringan, ibu mengerti penjelasan bidan.
14. Mengingatkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi selama masa nifas
yaitu dengan makan makanan yang mengandung tinggi protein seperti
misalnya sayuran bayam dan makanan lain yang mengandung tinggi serat.
Ibu mengerti dan bersedia untuk memenuhi kebutuhan nutrisi selama masa
nifas.
15. Memberitahu ibu untuk kontrol 1 minggu lagi dan apabila ada keluhan, ibu
bersedia datang 1 minggu lagi dan bila ada keluhan
16. Melakukan pendokumentasian SOAP, buku KIA dan buku register.
Pendokumentasian SOAP, buku KIA dan buku register sudah dilakukan.

32
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas tentang apakah adanya kesenjangan
antara teori dan praktik didalam kasus asuhan kebidanan pada Perempuan “M”
P2A0 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam Dengan Laserasi Perineum
Grade I Di PMB Yunariasih. Dalam melakukan asuhan kebidanan komperhensif,
pendekatan dengan metode SOAP yaitu Subyektif, Obyektif, Analisa dan
Penatalaksanaan. Langkah pertama dari asuhan kebidanan adalah mengumpulkan
data subyektif dari pasien yaitu dengan cara wawancara.
4.1 Subyektif
Kegiatan pengumpulan data dimulai saat klien datang ke PMB Data dapat
dikumpulkan dari berbagi sumber yang dapat memberikan informasi paling
akurat. Tekhnik pengumpulan data subjektif dilakukan melalui anamnesa yaitu
mengkaji identitas ibu dan suami, alasan datang dan keluhan, riwayat menstruasi,
riwayat pernikahan, riwayat kesehatan ibu dan keluarga, riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu, riwayat kehamilan sekarang, riwayat persalinan
sekarang, nifas sekarang, riwayat laktasi, riwayat bio-psiko- sosial spiritual,
pengetahuan ibu, perencanaan KB. Dalam tahapan pengkajian data subjektif,
penulis tidak mendapat hambatan, karena ibu menunjukan sikap terbuka.
Berdasarkan hasil pengkajian data subjektif yang dilakukan pada
perempuan “M” melalui anamnesa yaitu keluhan utama yang dirasakan yaitu
nyeri pada luka jahitan yang disebabkan oleh laserasi perineum. Selain itu, klien
masih takut untuk melakukan aktivitas ringan karena keluhan nyeri yang
dirasakannya. Setelah dilakukan pengkajian pada riwayat persalinan, robekan
tersebut disebabkan karena berat badan bayi yang sedikit besar, yaitu 3000 gram.
Menurut Taufan (2009) laserasi perineum merupakan robekan yang terjadi
pada perineum, vagina, serviks atau uterus, dapat terjadi secara spontan maupun
akibat tindakan manipulatif pada pertolongan persalinan. Faktor-faktor
yang mempengaruhi laserasi perineum meliputi bayi yang besar, posisi kepala

33
yang abnormal, misalnya presentasi muka dan occipitoposterior, kelairan bokong,
ekstraksi forceps yang sukar, dystocia bahu, anomali kongenital, seperi
hidrocephalus (Harry, 2010). Dengan demikian, keluhan yang dialami oleh
perempuan “M” merupakan salah satu dari masalah-masalah yang terjadi pada
masa nifas. Dapat disimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan studi
kasus.
4.2 Data Objektif
Berdasarkan hasil pengkajian data objektif yang dilakukan pada
perempuan “M” melalui pemeriksaan fisik yaitu keadaan umum ibu baik,
kesadaran composmentis, tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik dari ujung
kepala sampai ujung kaki dalam batas normal, TFU 2 jari dibawah pusat, pada
pemeriksaan anogenital didapatkan keadaan luka jahitan basah, terdapat lochea
rubra, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Menurut Diane (2009) trauma spontan dapat terjadi pada labia anterior
adan atau perineum posterior. Pemeriksaan secara perlahan dan menyeluruh harus
dilakukan untuk mengkaji luasnya trauma secara akurat dan menentukan apakah
spesialis obstetrik yang berpengalaman yang harus melakukan perbaikan jika
traumanya luas. Trauma perineal posteriol, robekan spontan biasanya
diklasifikasikan dalam derajat yang berkaitan dengan struktur anatomi yang
mengalami trauma. Klasifikasi ini hanya bertindakan sebagai panduan karena
sering kali sulit untuk mengidentifikasi struktur tersebut secara tepat. Robekan
pada perineum dapat di klasifikasikan sebagai berikut robekan derajat I dimulai
dari mukosa vagina sampai dengan kulit perineum, robekan derajat II dari mukosa
vagina sampai dengan otot-otot perineum, robekan derajat III dimulai dari mukosa
vagina sampai dengan otot perineum dan sfingter ani eksterna, robekan derajat IV
dimulai dari mukosa vagina sampai dengan sfingter ani eksterna dan dinding
rektum anterior.
Jadi dapat disimpulkan bahwa perempuan “M” mengalami robekan derajat
I atau laserasi grade I yang dimulai dari mukosa vagina sampai dengan kulit
perineum.

34
4.3 Analisa
Berdasarkan pengkajian data subjektif dan objektif yang dilakukan, maka
ditegakkan diagnosa P2A0 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam Dengan
Laserasi Perineum Grade I. Masalah yang dapat dirumuskan oleh penulis yaitu
nyeri pada luka jahitan dan ibu belum tahu mengenai tanda bahaya masa nifas,
kebutuhan dalam mengatasi masalah yaiu memberikan perawatan luka jahitan,
KIE tanda bahaya masa nifas, KIE cara cebok yang benar, KIE mobilisasi dini,
KIE pemenuhan nutrisi. Dalam merumuskan masalah dan kebutuhan penulis
menggunakan teori Asuhan Kebidanan 7 Langkah Manajemen Varney ,
sedangkan kebutuhan merupakan hal-hal yang dibutuhkan oleh ibu atau menurut
bidan hal itu harus diketahui oleh ibu tapi tidak dirasakan oleh ibu nifas. Hal yang
dibutuhkan oleh ibu nifas berupa informasi atau tindakan.

4.4 Penatalaksanaan
Penatalaksanakan yang diberikan untuk mengurangi ketidaknyamanan
pada masa nifas seperti rasa takut untuk melakukan aktivitas karena nyeri pada
luka jahitan yang dirasakan, ibu takut melakukan mobilisasi dini dan cara cebok
yang benar dan belum tahu tanda bahaya masa nifas, maka dari itu ibu nifas
diberikan penatalaksanaan seperti perawatan luka jahitan, KIE mengenai tanda
bahaya masa nifas, KIE mengenai cara cebok yang benar, KIE mobilisasi, KIE
pemenuhan nutrisi. Dalam memberikan tindakan, tidak lupa untuk selalu menjaga
privasi klien dan mencuci tangan sesuai dengan prinsip pencegahan infeksi.
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk menghindari resiko komplikasi dan
ketidaknyamanan pada ibu nifas.
Pelayanan pasca persalinan dilaksanakan minimal 4 kali dengan waktu
kunjungan ibu dan bayi baru lahir bersamaan yaitu Pelayanan pertama dilakukan
pada waktu 6-48 jam setelah persalinan, Pelayanan kedua dilakukan pada waktu
3-7 hari setelah persalinan, Perlayanan ketiga dilakukan pada waktu 8-28 hari

35
setelah persalinan, Pelayanan keempat dilakukan pada waktu 29-42 hari setelah
persalinan untuk ibu dan bayi berumur lebih dari 28 hari (Kemenkes RI, 2019)

36
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Perempuan “M” umur 31 tahun adalah ibu nifas yang melahirkan anak
keduanya dengan normal pada tanggal 24 September 2021, ibu mengatakan
masih sedikit nyeri pada luka jahitan, selama dirawat 2 jam di ruang nifas
PMB Yunariasih, ibu akan diajari cara perawatan luka jahitan, KIE mengenai
tanda bahaya masa nifas, KIE mengenai cara cebok yang benar, KIE
mobilisasi, KIE pemenuhan nutrisi, serta memberikan dukungan psikologis
kepada ibu nifas. Penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai dengan
keluhan, pengetahuan, dan kebutuhan ibu pada masa nifas. Maka dapat
disimpulkan tidak ada kesenjangan antara teori dengan asuhan kebidanan yang
telah dilakukan.

5.2 Saran

5.2.1 Bagi Mahasiswa

Diharapkan mahasiswa lebih memperdalam dan memperkaya diri untuk

terus menerapakan asuhan kebidanan pada ibu nifas. Serta mahasiswa
diharapkan lebih meningkatkan pengetahuan dan keterampilan baik melalui
membaca berbagai referensi buku maupun berdiskusi dengan dosen dan
pembimbing praktik.

5.2.2 Bagi Institusi

Diharapkan laporan kasus ini dapat dijadikan bahan acuan proses

pembelajaran mengenai asuhan kebidanan komprehensif. Dan juga
disarankan kepada institusi untuk memperbanyak menyediakan sumber-
sumber kepustakaan di perpustakaan.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarawati, ER. dan Dian W. 2010. Asuhan Kebidanan Nifas. Jogjakarta : Mitra
Cendekia Press
Pusdiknakes. 2010. Buku 4: Asuhan Kebidanan Postpartum. Jakarta: JHPIEGO
Saifuddin, A. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
. 2008. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Saleha, S. 2013. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika
Suherni. 2008. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta: Fitramaya
Sulistyawati, A. 2009. Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas, Yogyakarta: Andi
Widowati,H.2019. Berbagai Kasus Kanker di Indonesia 2018.
https://databoks.katadata.co.id/datapublish/2019/06/03/kasus-kanker
payudara-paling-banyak-terjadi-di-indonesia
: Diakses pada tanggal 25 September 2021

38
 Lampiran . Lembar Konsultasi

PRODI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
Bisma Barat No.25 A Telp (0362) 7001042, Fax (0362) 2134 Kode Pos 81117

Nama Mahasiswa : Ni Komang Cornelia Soviandari

NIM : 1906091016
Angkatan/ TA : XIX / 2021/2022
Judul Laporan : Asuhan Kebidanan Pada Perempuan “M” P1A0
Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam Dengan Laserasi Grade I Di BPM
Yunariasih
Hari/tanggal Materi Konsultasi Hasil Konsultasi Paraf Pembimbing

Singaraja, 25 September 2021

Dosen Pembimbing,

Putu Irma Pratiwi,S.Tr.Keb.,M.Keb

39
 NIP : 19900722 201903 2 010

PRODI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
Jln.Bisma Barat No.25 A Telp (0362) 7001042, Fax (0362)2134 Kode Pos 81117

Nama Mahasiswa : Ni Komang Cornelia Soviandari

NIM : 1906091016
Angkatan/ TA : XIX/ 2021/2022
Judul Laporan : Asuhan Kebidanan Pada Perempuan “M” P1A0
Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam Dengan Laserasi Grade I Di BPM
Yunariasih
Hari/tanggal Materi Konsultasi Hasil Konsultasi Paraf Pembimbing

Singaraja, 25 September 2021

Dosen Pembimbing

Ns. Made Bayu Oka Widiarta,S.Kep., M.Kep

40
 NIP. 19901019 202012 1 001

PRODI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
Jln.Bisma Barat No.25 A Telp (0362) 7001042, Fax (0362)2134 Kode Pos 81117

Nama Mahasiswa : Ni Komang Cornelia Soviandari

NIM : 1906091016
Angkatan/ TA : XIX/ 2021/2022
Judul Laporan : Asuhan Kebidanan Pada Perempuan “M” P1A0
Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam Dengan Laserasi Grade I Di BPM
Yunariasih
Hari/tanggal Materi Konsultasi Hasil Konsultasi Paraf Pembimbing

Singaraja, 25 September 2021

Clinical Instructur (CI)

Ni Nengah Yunariasih, Amd., Keb

NIP. 191707171992122002
41