SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Istri dari :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberi izin (menyetujui)
suami saya tersebut untuk melangsungkan pernikahan dengan:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadan
sadar sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandung, ……,.......2022
Yang Membuat Pernyataan

(... ………….………… )

Saksi-saksi :

1. ………………….. (... ………….………… )

2. ………………….. (... ………….………… )

3. ………………….. (... ………….………… )