SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BADRUS SYAMSIH, S.Pd
NUPTK : 4339766668200013
NIK : 3528020710880002
KARTU KELUARGA : 3528020208170001
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan/07 Oktober 1988
Jabatan/Pekerjaan : GTT & Operator Sekolah
Unit Kerja/Lembaga : SDN Pademawu Timur 5

Dengan ini menyatakaan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Nama saya benar – benar tercantum di data DAPODIK/SIMPATIKA/SIMANTAP, di Lembaga kami.
2. Sebagai Pendidik (Guru) tidak/belum menerima dana tunjangan profesi (dana sertifikasi);
3. Tidak pernah atau sedang menerima paket bantuan Jaring Pengaman Sosial Penanganan dan
Pencegahan Dampak Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dari pihak manapun di Kabupaten
Pamekasan, seperti misalnya; Bantuan Langsung Tunai (BLT), Program Keluarga Harapan (PKH) atau
bantuan yang sejenis, baik secara individu maupun keluarga dalam 1 (Satu) Kartu Keluarga/KK
4. Tidak akan pernah menerima bantuan seperti tersebut di atas (diktum 3) selama mendapat Bantuan
Langsung Tunai (BLT) PTK, apabila di kemudian hari nanti ada pihak atau lembaga lain (lembaga
pemerintah) yang menawarkannya, baik secara individu maupun keluarga dalam 1 (Satu) Kartu
Keluarga/KK
5. Apabila pernyataan tersebut di atas salah atau ketentuan tersebut di atas saya langgar/tidak ditepati, saya
menyatakan bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mesti

Pamekasan, 29 Mei 2020

Yang menyatakan.

BADRUS SYAMSIH, S.Pd

Mengetahui/Menyatakaan, Mengetahui/Menyatakaan,
Nama tersebut di atas benar I benar tercantum di Nama tersebut di atas benar – benar warga
DAPODIK di SDN Pademawu Timur 5 Desa Pademawu Barat dan tidak pernah
Kepala SDN Pademawu Timur 5 menerima bantuan (BLT) Dampak COVID-19

SRI KUSTINA, S.Pd H. JUSUF IKHWANI

Pembina Tk. I
NIP. 196206271983032009

Keterangan:
* : Diisi salah satu
** : Sesuai tanggal pembuatan pernyataan
*** : Coret yang tidak perlu
**** : Apabila ada (PNS/ASN)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUANI, S.Pd.SD
NUPTK : 9245756658300043
NIK : 3528025309780006
Kartu Keluarga : 3528020402070243
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan/13 September 1978
Jabatan/Pekerjaan : GTT
Unit Kerja/Lembaga : SDN Pademawu Timur 5

Dengan ini menyatakaan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Nama saya benar – benar tercantum di data DAPODIK/SIMPATIKA/SIMANTAP, di Lembaga kami.
2. Sebagai Pendidik (Guru) tidak/belum menerima dana tunjangan profesi (dana sertifikasi);
3. Tidak pernah atau sedang menerima paket bantuan Jaring Pengaman Sosial Penanganan dan
Pencegahan Dampak Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dari pihak manapun di Kabupaten
Pamekasan, seperti misalnya; Bantuan Langsung Tunai (BLT), Program Keluarga Harapan (PKH) atau
bantuan yang sejenis, baik secara individu maupun keluarga dalam 1 (Satu) Kartu Keluarga/KK
4. Tidak akan pernah menerima bantuan seperti tersebut di atas (diktum 3) selama mendapat Bantuan
Langsung Tunai (BLT) PTK, apabila di kemudian hari nanti ada pihak atau lembaga lain (lembaga
pemerintah) yang menawarkannya, baik secara individu maupun keluarga dalam 1 (Satu) Kartu
Keluarga/KK
5. Apabila pernyataan tersebut di atas salah atau ketentuan tersebut di atas saya langgar/tidak ditepati, saya
menyatakan bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mesti

Pamekasan, 29 Mei 2020

Yang menyatakan.

MUANI, S.Pd.SD

Mengetahui/Menyatakaan, Mengetahui/Menyatakaan,
Nama tersebut di atas benar I benar tercantum di Nama tersebut di atas benar – benar warga
DAPODIK di SDN Pademawu Timur 5 Desa Pademawu Barat dan tidak pernah
Kepala SDN Pademawu Timur 5 menerima bantuan (BLT) Dampak COVID-19

SRI KUSTINA, S.Pd H. JUSUF IKHWANI

Pembina Tk. I
NIP. 196206271983032009

Keterangan:
* : Diisi salah satu
** : Sesuai tanggal pembuatan pernyataan
*** : Coret yang tidak perlu

**** : Apabila ada (PNS/ASN)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. YASID, S.Pd.SD
NUPTK : 2846766668200012
NIK : 3528021405880001
Kartu Keluarga :
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan/14 Mei 1988
Jabatan/Pekerjaan : GTT
Unit Kerja/Lembaga : SDN Pademawu Timur 5

Dengan ini menyatakaan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Nama saya benar – benar tercantum di data DAPODIK/SIMPATIKA/SIMANTAP, di Lembaga kami.
2. Sebagai Pendidik (Guru) tidak/belum menerima dana tunjangan profesi (dana sertifikasi);
3. Tidak pernah atau sedang menerima paket bantuan Jaring Pengaman Sosial Penanganan dan
Pencegahan Dampak Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dari pihak manapun di Kabupaten
Pamekasan, seperti misalnya; Bantuan Langsung Tunai (BLT), Program Keluarga Harapan (PKH) atau
bantuan yang sejenis, baik secara individu maupun keluarga dalam 1 (Satu) Kartu Keluarga/KK
4. Tidak akan pernah menerima bantuan seperti tersebut di atas (diktum 3) selama mendapat Bantuan
Langsung Tunai (BLT) PTK, apabila di kemudian hari nanti ada pihak atau lembaga lain (lembaga
pemerintah) yang menawarkannya, baik secara individu maupun keluarga dalam 1 (Satu) Kartu
Keluarga/KK
5. Apabila pernyataan tersebut di atas salah atau ketentuan tersebut di atas saya langgar/tidak ditepati, saya
menyatakan bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mesti

Pamekasan, 29 Mei 2020

Yang menyatakan.

MOH. YASID, S.Pd.SD

Mengetahui/Menyatakaan, Mengetahui/Menyatakaan,
Nama tersebut di atas benar I benar tercantum di Nama tersebut di atas benar – benar warga
DAPODIK di SDN Pademawu Timur 5 Desa Pademawu Barat dan tidak pernah
Kepala SDN Pademawu Timur 5 menerima bantuan (BLT) Dampak COVID-19

SRI KUSTINA, S.Pd H. JUSUF IKHWANI

Pembina Tk. I
NIP. 196206271983032009

Keterangan:
* : Diisi salah satu
** : Sesuai tanggal pembuatan pernyataan
*** : Coret yang tidak perlu

**** : Apabila ada (PNS/ASN)