SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA/BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

DARI APBN/APBD ATAUPUN SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama Mahasiswa : MOH. ROFIUDDIN

Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 01-02-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NRP : 33411801025
Angkatan/Semester : 5 (Lima)
Jurusan : Keperawatan
Alamat : Jambringin - Proppo

Adalah benar-benar mahasiswa Politeknik Negeri Madura (POLTERA) dan tidak sedang
menerima beasiswa/bantuan pendidikan lain dari sumber apapun. Apabila dikemudian hari
terdapat penyimpangan atau ketidaksesuaian pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pamekasan, 15 Juli 2020

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

MATTAKI MOH. ROFIUDDIN

NRP. 33411801025
 SURAT PERNYATAAN
DAMPAK FINANSIAL COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama Mahasiswa : MOH. ROFIUDDIN

Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 01-02-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NRP : 33411801025
Angkatan/Semester : 5 (Lima)
Jurusan : Keperawatan
Alamat : Jambringin – Proppo

Menyatakan bahwa orang tua/penanggung biaya kuliah saya :

Nama : MATTAKI
Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 01-07-1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jambringin – Proppo

Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah covid-19 saat
ini.

Penghasilan sebelum wabah covid-19 : Rp : ± 1.500.000.

Penghasilan saat wabah covid-19 : Rp : ± 800.000.

Melihat kondisi ini, saya menilai penghasilan orang tua/ penanggung biaya kuliah saya terdampak
berat atau terhenti.

Saya menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila ternyata
terbukti ada keterangan yang salah (palsu) saya siap menerima sanksi peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya.

Pamekasan, 15 Juli 2020

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

MATTAKI MOH. ROFIUDDIN

NRP. 33411801025
 SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : MATTAKI
Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 01-07-1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jambringin – Proppo

Adalah orang tua dari :

Nama Mahasiswa : MOH. ROFIUDDIN

Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 01-02-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NRP : 33411801025
Angkatan/Semester : 5 (Lima)
Jurusan : Keperawatan
Alamat : Jambringin – Proppo

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua berpenghasilan sekitar Rp.± 800.000/bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum
adanya.

Pamekasan, 15 Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

MATTAKI