SURAT KETERANGAN PEMBIMBING AKADEMIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Putra J.P. Tjitda, S.Si., M.Sc
NIP : 21041990

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Reti Mulyani Putri Syarifuddin
NIM : PO.530333219338
Jurusan/Prodi : Farmasi

Benar-benar merupakan mahasiswa/i bimbingan saya sesuai dengan keputusan

Direktur Poltekkes Kupang Nomor..................................Tanggal....................................
mahasiswa yang namanya tersebut diatas memiliki kelakuan yang baik selama mengikuti
pendidikan.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kupang, Mei 2020

Ketua jurusan / prodi Yang membuat pernyataan,

Maria Hilsria S.Si., S.Farm., M.Si., Apt Putra J.P. Tjitda, S.Si., M.Sc
NIP :19750602001994022001 NIP : 21041990
SURAT KETERANGAN AKTIF KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maria I.M. Indrawati,S.Pd.,M.Si
NIP : 197003121989022001
Jabatan : Penanggungjawab Bidang Kemahasiswaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Reti Mulyani Putri Syarifuddin
NIM : PO.530333219338
Jurusan/Prodi : Farmasi

Benar-benar merupakan mahasiswa/i yang aktif mengikuti kegiatan/lomba

kemahasiswaan yang diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Kupang atau instansi lain
yang terkait.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kupang, Mei 2020

Penanggungjawab Bidang Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan,

Maria I.M. Indrawati,S.Pd.,M.Si Reti Mulyani Putri Syarifuddin

NIP :19750602001994022001 NIM : PO.530333219338
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba – Kupang, Telp.: (0380)8800256
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini Penasehat Akademik (PA) dari mahasiswa atas nama :
Nama : Reti Mulyani Putri Syarifuddin
NIM : PO530333219338
Semester : II B
Alamat : Rss Baumata Blok A1 No.05
No. Telp/HP : 081236327883

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mahasiswa aktif dan
selama menjadi mahasiswa tidak pernah terlibat dalam tindak pidana dan tidak pernah
mendapatkan sanksi akademik serta menunjukan perilaku yang baik.

Keterangan ini dibuat sabagai salah satu persyaratan untuk memperoleh beasiswa
GAKIN/PRESTASI Tahap II tahun 2019 di Poltekkes Kemenkes Kupang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, Mei 2020

Mengetahui :

Ketua jurusan / program studi Penasehat Akademik

Maria Hilaria S.Si., S.Farm., M.Si., Apt Putra J.P. Tjitda, S.Si., M.Sc
NIP: 1975062001994022001
NIP : 21041990

SURAT PERNYATAAN AKTIF KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Reti Mulyani Putri Syarifuddin
NIM : PO.530333219338
Program studi : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan aktif mengikuti kegiatan/lomba

kemahasiswaan yang diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Kupang atau Instansi lain
yang terkait. Jika dikemudian hari saya tidak melaksanakannya maka saya bersedia menerima
konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, Mei 2020

Hormat Saya,

Reti Mulyani Putri Syarifuddin

NIM : PO.530333219338

SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Yth.
Direktur Poltekkes Kemenkes Kupang
di-
Tempat

Sehubungan dengan pengumuman mengenai seleksi penerima beasiswa

GAKIN/PRESTASI Tahap I tahun 2018 maka melalui surat ini saya

NAMA : Reti Mulyani Putri Syarifuddin

NIM : PO530333219338
Semester : II
Program Studi : Farmasi

Mengajukan permohonan untuk dipertimbangkan sebagai calon penerima beasiswa

GAKIN/PRESTASI Tahap I tahun 2018. Untuk itu saya lampirkan berbagai berkas sebagai
mana yang dipersyaratkan.

Demekian permohonan saya ajukan untuk dipertimbangkan atas kebijakannya saya

ucapkan terima kasih

Kupang, Mei 2020

Hormat Saya,

Reti Mulyani Putri Syarifuddin

NIM : PO.530333219338
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reti Mulyani Putri Syarifuddin

Nim : PO530333219338
Semester : II
Program Studi : Farmasi

menyatakan bahwa saya tidak pernah menerima beasiswa dari sumber lain kecuali
beasiswa dari Poltekkes Kemenkes Kupang. pernyataan ini saya buat sebagai bahan
pertimbangan untuk memperoleh beasiswa PRESTASI/GAKIN dari Poltekkes Kemenkes
Kupang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Kupang, Mei 2020

Hormat Saya

Reti Mulyani Putri Syarifuddin

PO530333219338