SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nur Izlah S. Makkulau

Tempat/TanggalLahir : Palu/02 Mei 1999
NIM : P07120317033
Jurusan : Keperawatan
Program Studi : Sarjana Terapan
Semester :
IPK Terakhir : 3,71
Anak ke :2 dari : 4 Bersaudara
Alamat Tempat Tinggal Sekarang : Jln. Beo no. 48A
Pekerjaan Orang Tua : PNS
Penghasilan Orang Tua/Bulan : Rp. 3.000.000,-
Status Tempat Tinggal : Ikut orang tua/family/menyewa/kost*)
No. Telepon/HP yang mudah : 085242643703
dihubungi
No. Rek. Bank BNI 46 : 0789411048 a.n. Mahasiswa ybs

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2020 tidak sedang menerima
atau dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi
pemberian beasiswa dari sponsor atau sumber manapun di masa yang akan datang dan bersedia
mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Palu, 03 Mei 2020

Mengetahui,

KetuaJurusan Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6.000,-

Selvi Alfrida Mangundap, S.Kp,M.Si Nur Izlah S. Makkulau

NIP. 196604241989032002 NIM. P07120317033

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA AKTIF DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Nama : Nur Izlah S. Makkulau

Tempat/TanggalLahir : Palu/02 Mei 1999

NIM : P07120317033

Jurusan : Keperawatan

Program Studi : DIV

Semester :6

Alamat Tempat Tinggal Sekarang : Jln. Beo no. 48A

No. Telepon/HP yang mudah : 085242643703

dihubungi

Menyatakan bahwa saya bersedia aktif dalam kegiatan dan lomba kemahasiswaan yang
diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Palu atau yang diatasnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi
pemberian beasiswa dari sponsor atau sumber manapaun di masa yang akan datang dan bersedia
mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Palu, 03 Mei 2020

Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6.000,-

Nur Izlah S. Makkulau

NIM. P07120317033
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUMPULKAN BUKTI PENERIMAAN BEASISWA

Nama : Nur Izlah S. Makkulau

Tempat/Tanggal Lahir : Palu/02 Mei 1999
Jurusan : Keperawatan
Program Studi : Sarjana Terapan
Semester :6
IPK Terakhir : 3,71
Anak ke :2 dari: 4 Bersaudara
Alamat Tempat Tinggal Sekarang : Jln. Beo no. 48A
Pekerjaan Orang Tua : PNS
Penghasilan Orang Tua/Bulan : Rp. 3.000.000,-
Status Tempat Tinggal : Ikut orang tua/family/menyewa/kost*)
No. Telepon/HP yang mudah : 085242643703
dihubungi

Menyatakan bahwa saya bersedia mengumpulkan bukti penerimaan beasiswa saya berupa
foto kopi rekening Koran selambat-lambatnya 1 minggu setelah beasiswa diterima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi
pemberian beasiswa dari sponsor atau sumber manapun di masa yang akan datang dan bersedia
mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Palu, 03 Mei 2020

Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6.000,-

Nur Izlah S. Makkulau

NIM. P07120317033

*) coretsalahsatu
 KEMENTRIAN KESEHATAN R.I
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALU JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat: Jln. Lentora No. 25, Mamboro – Palu Utara Telp. (0451) 491451
Email: jurusankeperawatanpalu@gmail.com
SULAWESI TENGAH

SURAT KETERANGAN PEMENUHAN SKKM

NOMOR: KH.04.01/3.f/ /V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selvi Alfrida Mangundap, S.Kp, M.Si

NIP : 196604241989032002
Pangkat/Gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan

Menerangkan bahwa :
Nama : Nur Izlah S. Makkulau
NIM : P07120317033
Program Studi : DIV Keperawatan
Semester :6

Bahwa mahasiswa tersebut di atas telah memenuhi angka kredit SKKM pada semester III.
Adapun sebagai kelengkapan berkas, kami lampirkan form B SKKM sebagai mana terlampir.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Palu, 03 Mei 2020

Ketua Jurusan Keperawatan

Selvi Alfrida Mangundap, S.Kp, M.Si

NIP. 196604241989032002
 KEMENTRIAN KESEHATAN R.I
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALU JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat: Jln. Lentora No. 25, Mamboro – Palu Utara Telp. (0451) 491451
Email: jurusankeperawatanpalu@gmail.com
SULAWESI TENGAH

SURAT KETERANGAN
AKTIF MENGIKUTI KEGIATAN ORGANISASI KEMAHASISWAAN EKSTRAKULIKULER

NOMOR: KH.04.01/3.f/ /V/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Selvi Alfrida Mangundap, S.Kp, M.Si

NIP : 196604241989032002
Pangkat/Gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan

Menerangkan bahwa:
Nama : Nur Izlah S. Makkulau
NIM : P07120317033
Program Studi : DIV Keperawatan
Semester :6

Bahwa mahasiswa tersebut di atas aktif mengikuti kegiatan organisasi

kemahasiswaan/ekstrakulikuler di Poltekkes Kemenkes Palu.Adapun sebagai kelengkapan
berkas kami lampirkan fotocopy SK direktur tentang organisasi kemahasiswaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Palu, 03 Mei 2020

Yang membuat pernyataan,

Nur Izlah S. Makkulau

NIM. P07120317033
 KEMENTRIAN KESEHATAN R.I
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALU JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat: Jln. Lentora No. 25, Mamboro – Palu Utara Telp. (0451) 491451
Email: jurusankeperawatanpalu@gmail.com
SULAWESI TENGAH

SURAT KETERANGAN MAHASISWA BERKELAKUAN BAIK

NOMOR: KH.04.01/3.f/ /V/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Selvi Alfrida Mangundap, S.Kp, M.Si

NIP : 196604241989032002
Pangkat/Gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya adalah benar mahasiswa :

Nama : Nur Izlah S. Makkulau
NIM : P07120317033
Tempat/Tanggal Lahir : Palu / 02 Mei 1999
Lembaga/Institusi : Poltekkes Kemenkes Palu / DIV Keperawatan
Tingkat/Semester : III/6

Terdaftar sebagai mahasiswa di Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu Jurusan

Keperawatan Prodi DIV Keperawatan dan masih aktif mengikuti perkuliahan sampai saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 22 Oktober 2019

Ketua Jurusan Keperawatan

Selvi Alfrida Mangundap, S.Kp, M.Si

NIP. 196604241989032002
 KEMENTRIAN KESEHATAN R.I
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALU JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat: Jln. Lentora No. 25, Mamboro – Palu Utara Telp. (0451) 491451
Email: jurusankeperawatanpalu@gmail.com
SULAWESI TENGAH

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

NOMOR: KH.04.01/3.f/ 1035 /V/2019

Ketua Jurusan menerangkan bahwa :

Nama : Nur Izlah S. Makkulau
Tempat/Tanggal Lahir : Palu / 02 Mei 1999
Alamat : Jln. Beo no. 48 A

Tahun Akademi 2019/2020 terdaftar sebagai mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu :
Program Studi : DIV Keperawatan
NIM : P07120317033
Semester :7

Bahwa mahasiswa tersebut diatas.

1. Berkelakuan baik.
2. Tidak pernah melanggar kode etik mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palu (baik berupa
peringatan maupun sanksi).
3. Tidak pernah divonis pengadilan melakukan pelanggaran terhadap hukum Negara RI.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 12 Oktober 2020

Ketua Jurusan Keperawatan

Selvi AlfridaMangundap, S.Kp, M.Si

NIP. 196604241989032002