Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Nasir R.M

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Wombo Mpanau

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : Rhara A’nna Mardjuku

Nim : PO7120319006

Prodi/tingkat : Tingkat II

Alamat : Wombo Mpanau

Hubungan : anak Kandung

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran dengan sistem tatap muka (OFFLINE) di kampus D-IV Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Palu.

Palu, 20 Desember 2020

Orang Tua/Wali

.................................................

Anda mungkin juga menyukai