PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOAN

KECAMATAN SIDOAN
Jl. H. Usman Desa Muara Jaya Kec. Sidoan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / /PKM-T/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulkifli, A. Md. Kep
Tempat & Tanggal lahir : Lombok, 22 November 1976
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt. I III/b
NIP : 19761122 199803 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sidoan
Unit Kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Sidoan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia menyelesaikan Program Tugas Belajar sesuai batas kurikulum yang berlaku di Institusi Pendidikan.
2. Bersedia bekerja kembali pada unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan, dengan ketentuan 2N
( N= masa tugas belajar )disesuaikan SE Menpan.
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan / atau Institusi Pendidikan setelah ditetapkan sebagai peserta
tugas belajar.
4. Tidak dalam proses pindah/ mutase kerja.
5. Tidak pernah gagal dalamtugas belajar sebelumnyadan/ atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena
kesalahanya.
6. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dan/ atau sedang menjalani hukuman disiplin.
7. Tidak sedang melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan penjenjangan.
8. Program studi/ peminatan sudah sesuai dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar.
9. Ditempatkan kembali pada unit kerja sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari
apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sidoan, 2023
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Parigi Moutong

Ellen Ludya Nelwan, S. Sos. M. Kes Zulkifli, A. Md. kep

NIP. 19670828 198902 2 004 NIP. 19761122 199803 1 003