PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend.Sudirman No.04 Kode Pos 92611 Sulawesi Selatan Telp (0482) 21202

SURAT PERNYATAAN
No:

/ Diskes

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: dr. Hj. Nikmat Baddare Situru, M.AP

NIP

: 19601010 198901 2 001

Pangkat/Golongan

: Pembina Utama Muda / IVc

Jabatan

: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

Unit Kerja

: Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

Menyatakan bahwa :
Nama

: Rahmatiah, AMK

NIP

: 19861208 201001 2 035

Pangkat/ Golongan

: Pengatur/ IIc

Jabatan

: Pelaksana Perawat

Unit Kerja

: Puskesmas Biji Nangka

Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya dan
atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
5. Rencana Penugasan Kembali dan bahwa bidang studi/ peminatan yang akan diambil relevan
dengan rencana penugasa kembali
Demikian

surat

pernyataan

ini

saya

buat

dengan

sebenarnya

dan

bersedia

mempertanggungjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar

Sinjai, 13 Maret 2015
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

dr. Hj. Nikmat Baddare Situru

Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP
: 19601010 198901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend.Sudirman No.04 Kode Pos 92611 Sulawesi Selatan Telp (0482) 21202

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI ADMINISTRASI DAN AKADEMIK

Nomor:

/ PKM-BN/ SB/ III/ 2015

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Andi Syamsinar, SKM

NIP

: 19800920 200502 2 007

Pangkat/Golongan

: Penata / III c

Jabatan
Provinsi

: Kepala Puskesmas
: Sulawesi Selatan

Menyatakan bahwa :
Nama

: Rahmatiah, AMK

Tempat & Tanggal Lahir

: Nangkae, 08 Desember 1986

Pangkat/ Golongan

: Pengatur/ IIc

NIP

: 19861208 201001 2 035

Jabatan

: Pelaksana Perawat

Provinsi/ Unit Utama Asal

: Sulawesi Selatan/ Kabupaten Sinjai

Alamat

: Dusun Bungae Desa Biji Nangka Kec. Sinjai

Borong Kab. Sinjai

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA Pustanserdik
SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya
Sinjai, 13 Maret 2015
Mengetahui/ Menyetujui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

dr. Hj. Nikmat Baddare Situru

Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP
: 19601010 198901 2 001

Kepala Puskesmas Biji Nangka

Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
NIP
: 19800920 200502 2 007