PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

UPT PUSKESMAS FAJAR MULYA

Jalan Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara
Kab. Pringsewu Kode Pos 35375

SURAT PERYATAAN
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT RINGAN, SEDANG ATAU
BERAT
Nomor : 440 / /33 / PKMFM / VI / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Subagja, SKM.MM
NIP : 19670430 198710 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk 1 / III d
Jabatan : Kapala UPT Puskesmas Fajar Mulia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Fajar Mulia

Dengan ini Menyatakan Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

Nama : Lisna Utami, SKM

NIP : 19910530 201503 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Fajar Mulia

Dalam melakasanakan tugas Sehari-hari menunjukkan disiplin dan mempunyai integritas

yang tinggi serta tidak sedang menjalani hukuman disisplin baik tingkat sedang, ringan, atau
berat. Demikian peryataan ini dibuat sesungguhnya, mohon kiranya usul kenaikan pangkat
yang bersangkutan dapat diproses. Apabila dikemudian hari peryataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Dikeluarkan di : Pringsewu
Pada Tanggal : 6 Juni 2018
Ka. UPT PKM Fajar Mulia

Muhammad Subagja, SKM

NIP.19670430 198710 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
UPT PUSKESMAS FAJAR MULYA
Jalan Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara
Kab. Pringsewu Kode Pos 35375

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 440 / /33 / PKMFM / VI / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Subagja, SKM.MM
NIP : 19670430 198710 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk 1 / III d
Jabatan : Kapala UPT Puskesmas Fajar Mulia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Fajar Mulia

Dengan ini Menyatakan Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

Nama : Lisna Utami, SKM

NIP : 19910530 201503 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Fajar Mulia

Dalam melaksanakan tugas sehari-hari menunjukkan disiplin dan mempunyai integritas yang
tinggi serta sedang tidak menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Dikeluarkan di : Pringsewu
Pada Tanggal : 6 Juni 2018
Ka. UPT PKM Fajar Mulia

Muhammad Subagja, SKM

NIP.19670430 198710 1 001