KONSEP DASAR KEPERAWATAN

GAGAL GINJAL KRONIK

1. Definisi
Gagal ginjal kronik atau penyakit ginjal tahap akhir adalah gangguan fungsi
ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel. Dimana kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit
yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah
(Smeltzer dan Bare, 2011).
Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama atau lebih 3
bulan dengan LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 (Perhimpunan Nefrologi
Indonesia, 2011).
Gagal ginjal kronik adalah penrurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan
ireversibel (Arif, 1999).
2. Anatomi Fisiologi
1) Anatomi
Sistem perkemihan merupakan suatu rangkaian organ yang terdiri dari ginjal,
ureter, vesika urinaria, dan uretra. Ginjal yang terus menerus menghasilkan urine,
dan berbagai saluran dan reservoir yang dibutuhkan untuk membawa urine keluar
tubuh.
Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi
kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri
karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga kesebelas.
Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, didepan
dua iga terakhir, dan tiga otot besartransversus abdominis, kuadratus lumborum,
dan psoas mayor (Wilson,2006).
Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian :
a. Bagian dalam (interna) medula. Substansia medularis terdiri dari pyramid
renalis yang jumlahnya antara 8-16 buah yang mempunyai basis sepanjang
ginjal, sedangkan apeksnya menghadap ke sinus renalis.
b. Bagian luar (eksternal) korteks. Substansia kortekalis berwarna coklat merah,
konsistensi lunak dan bergranula. Substansia ini tepat dibawah tunika fibrosa,
melengkung sepanjang basis piramid yang berdekatan dengan sinus renalis,
dan bagian dalam diantara piramid dinamakan kolumna renalis.
c. Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal.
d. Procesus renalis, yaitu bagian pyramid/yang menonjol kea rah korteks
e. Hilus renalis, yaitu suatu bagian atau area di mana pembuluh darah, serabut
saraf atau duktus memasuki atau meninggalkan ginjal
f. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul
dan calix minor.
g. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major
h. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis
i. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan
antara calix major dan ureter
j. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.
Ginjal dibungkus oleh suatu massa jaringan lemak yang disebut kapsula
adipose atau peritoneal feet. Bagian yang paling tebal terdapat pada tepi ginjal
memanjang melalui hilus renalis.
Satuan fungsional ginjal dinamakan nefron, mempunyai lebih kurang 1.3 juta
nefron, selama 24 jam dapat menyaring 170 liter darah, Nefron terdiri dari bagian
sebagai berikut :
a. Glomerulus
Bagian ini merupakan gulungan atau anyaman kapiler yang terletak di dalam
kapsula bowman dan menerima darah dari arteriol aferen dan meneruskan
darah ke sistem vena melalui arteriol eferen.Filtrasi glomerulus adalah proses
dimana sekitar 20% plasma yang masuk ke kapiler glomerulus menembus
kapiler untuk masuk ke ruang interstisium, kemudian ke dalam kapsula
bowman. Pada ginjal yang sehat, sel darah merahatau protein plasma hamper
tidak ada yang mengalami filtrasi.Proses filtrasi menembus glomerulus
serupa dengan yang terjadi pada proses filtrasi diseluruh kapiler lain. Hal
yang berbeda pada ginjal adalah bahwa kapiler glomerulus sangat permeable
terhadap air dan zat-zat terlarut yang berukuran kecil ( Muttaqin & Sari,
2011).
b. Tubulus proksimal konvulta
Tubulus ginjal yang langsung berhubungan dengan kapsula bowman dengan
panjang 15mm dan diameter 55um. Bentuknya berkelok-kelok menjalar dari
korteks ke bagian medula dan kembali ke kortkes sekitar 2/3 dari natrium
yang terfiltrasi diabsorpsi secara isotonis bersama klorida.
 c. Gelung henle
Bentuknya lurus dan tebal diteruskan ke segmen tipis selanjutnya ke segmen
tebal penjangnya 12mm, total panjang ansa henle 2-14 mm. klorida secara
aktif diserap kembali pada cabang asendens mempertahankan kenetralan
listrik.
d. Tubulus distal konvulta
Bagian ini adalah bagian tubulus ginjal yang berkelok-kelok dan letaknya
jauh dari kapsula bowman, panjagnya 55mm. tubulus distal dari masing-
masing nefron bermuara ke duktus koligens yang oanjangnya 20mm.
e. Duktus koligen medula ini saluran yang secara metabolic tidak aktif.
Pengaturan secara halus dari eksresi natrium urine terjadi disini dengan
aldosteron yang paling berperan terhadap reabsorpsi natrium (Syaifuddin,
2002)
2) Fisiologi
Fungsi utama ginjal adalah untuk regulasi volume, osmolalitas, elektrolit, dan
konsentrasi asam basa cairan tubuh dengan mengeksresikan air dan elektrolit
dalam jumlah yang cukup untuk mencapai keseimbangan elektrolit dan cairan
tubuh total dan untuk mempertahankan konsentrasi normalnya dalam cairan
ekstraselular (ECF). (Wilson & Price, 2006)
Menurut Sylvia A Price, ginjal terdiri dari dua fungsi utama, yaitu:
a. Fungsi Eksresi
a) Mempertahankan osmolalitas plasma dengan mengubah-ubah eksresi air.
b) Mempertahankan volume dan tekanan darah dengan mengubahubah
eksresi Na+
c) Mempertahankan konsentrasi plasma masing-masing elektrolit individu
dalam rentang normal.
d) Mempertahankan PH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan
H+ dan membentuk kembal HCO2.
b. Fungsi Noneksresi
Mensintesis dan mengaktifkan hormone :
a) Renin : Penting dalam pengaturan tekanan darah
b) Eritropetin : Merangsang produksi sel-sel darah merah oleh sumsum
tulang belakang.
c) Prostaglandin : Sebagian besar adalah vasodilatasi bekerja secara lokal.
3. Etiologi
Pada dasarnya, penyebab gagal ginjal kronik adalah penurunan laju filtrasi glomerulus
atau yang disebut juga penurunan glomerulus filtration rate (GFR).
Penyebab gagal ginjal kronik menurut Andra & Yessie, 2013 :
1) Gangguan pembuluh darah : berbagai jenis lesi vaskuler dapat menyebabkan
iskemik ginjal dan kematian jaringan ginjal. Lesi yang paling sering adalah
aterosklerosis pada arteri renalis yang besar, dengan konstriksi skleratik progresif
pada pembuluh darah. Hiperplasia fibromuskular pada satu atau lebih arteri besar
yang juga menimbulkan sumbtan pembuluh darah. Nefrosklerosis yaitu suatu
kondisi yang disebabkan oleh hipertensi lama yang tidak di obati,
dikarakteristikkan oleh penebalan, hilangnya elastisitas system, perubahan darah
ginjal mengakibatkan penurunan aliran darah dan akhirnya gagal ginjal.
2) Gangguan imunologis : Seperti glomerulonefritis
3) Infeksi : Dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri terutama E.Coli yang
berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bakteri ini mencapai
ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering secara ascenden dari traktus
urinarius bagi. Bawah lewat ureter ke ginjal sehingga dapat menimbulkan
kerusakan irreversibel ginjal yang disebut pielonefritis.
4) Gangguan metabolik : Seperti DM yang menyebabkan mobilisasi lemak
meningkat sehingga terjadi penebalan membrane kapiler dan di ginjal dan
berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati amiloidosis yang
disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada dinding pembuluh
darah secara serius merusak membrane glomerulus.
5) Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat analgesik atau logam
berat.
6) Obstruksi traktus urinarius: oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dan konstriksi
uretra.
7) Kelainan kongenital dan herediter : penyakit polikistik = kondisi keturunan yang
dikarakteristik oleh terjadinya kista/kantong berisi cairan di dalam ginjal dan
organ lain, serta tidak adanya jar.ginjal yang bersifat kongenital ( hipoplasia
renalis) serta adanya asidosis.
8) Kelebihan Protein bagi tubuh berfungsi sebagai pembangun sistem pertahanan
tubuh agar bisa menghadapi serangan penyakit infeksi, membantu sistem
pembekuan darah, dan menjaga agar cairan yang beredar dalam tubuh berada
 dalam jumlah dan komposisi yang tepat. Sebuah penelitian yang disponsori
National Institutes of Health di AS pada tahun 1996 mengungkapkan, proteinuria
adalah peramal yang paling baik dari gagal ginjal progresif pada mereka yang
menyandang penyakit diabetes mellitus tipe 2. The National Kidney Foundation
maupun Yayasan Ginjal Indonesia juga merekomendasikan check up rutin,
termasuk mengetes protein yang terbuang melalui air seni.
4. Patofisiologi
Gagal ginjal kronik disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti gangguan
metabolic (DM), Infeksi (Pielonefritis), Obstruksi Traktus Urinarius, Gangguan
Imunologis, Hipertensi, Gangguan tubulus primer (nefrotoksin) dan Gangguan
kongenital yang menyebabkan GFR menurun.
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus ) diduga utuh sedangkan yang lain rusak ( hipotesa nefron utuh ). Nefron -
nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai
reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron – nefron rusak. Beban
bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar dari pada yang bisa direabsorpsi
berakibat dieresis osmotic disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron
yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana
timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas
kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat ini
fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15ml/menit atau
lebih rendah itu. (Barbara C Long) Fungsi renal menurun, produk akhir metabolism
protein ( yang normalnya dieksresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah maka gejala akan semakin berat (Smeltzer dan Bare, 2011).
5. Tanda dan Gejala
1) Gangguan pada sistem gastrointestinal.
a. Anoreksia, mual, dan muntah yang berhubungan dengan gangguan
metabolisme protein dalam usus dan terbentuknya zat-zat toksik.
b. Fetor uremik : disebabkan ureum yang berlebihan pada air liur yang diubah
menjadi amonia oleh bakteri sehingga nafas berbau ammonia.
2) Gangguan sistem Hematologi dan kulit.
a. Anemia, karena berkurangnya produksi eritropoetin.
 b. Kulit pucat karena anemia dan kekuningan karena penimbunan urokrom.
c. Gatal-gatal akibat toksin uremik.
d. Trombositopenia (penurunan kadar trombosit dalam darah).
e. Gangguan fungsi kulit (Fagositosis dan kemotaksis berkurang).
3) Sistem Syaraf dan otak.
a. Miopati, kelelahan dan hipertropi otot.
b. Ensepalopati metabolik : Lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi.
4) Sistem Kardiovaskuler
a. Hipertensi
b. Nyeri dada, sesak nafas
c. Gangguan irama jantung akibat sklerosis dini
d. Edema
5) Sistem endokrin
a. Gangguan seksual : libido, fertilitas dan penurunan seksual pada lakilaki,
pada wanita muncul gangguan menstruasi.
b. Gangguan metabolisme glukosa, retensi insulin dan gangguan sekresi insulin.
6) Gangguan pada sistem lain.
a. Tulang : osteodistrofi renal.
b. Asidosis metabolik akibat penimbunan asam organik.
6. Komplikasi
Menurut (Smeltzer dan Bare, 2011), komplikasi potensial gagal ginjal kronik yang
memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perawatan, mencakup:
1) Hiperkalemia akibat penurunan eksresi,asidosis metabolic, katabolisme dan
masukan diet berlebih
2) Pericarditis efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
3) Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta mal fungsi system rennin,
angiotensin, aldosterone
4) Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah,
peradangan gastro intestinal
5) Penyakit tulang serta klasifikasi metastatik akibat retensi fosfat.
7. Pathway Gagal Ginjal Kronis
Gagal Ginjal Kronis

Sekresi protein Gangguan reabsorbsi Hipernatrem Retensi natrium Produksi urine

terganggu

Hiponatremia Retensi CES Meningkat Gangguan Eliminasi

Sindrom uremik Urine

Volume vaskuler Volume vaskuler Tekanan kapiler meningkat

Gangguan menurun meningkat
keseimbangan asam
basa
Hipotensi Oedema Volume interstisial
Edema
meningkat
Hiperphospatemia

Perfusi Ekspansi paru

Retensi Hipervolemia
menurun
Pruritus

Perfusi Perifer Asidosis

Tidak Efektif Dispnea
Gangguan respiratori
Integritas Kulit
atau Jaringan Defisiensi
energi sel Gangguan Pertukaran Gas

Pola Napas Tidak

Intoleransi Aktivitas Efektif
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
GAGAL GINJAL KRONIK

1. Pengkajian
Identitas Pasien
Terdiri dari Nama, No.Rek.Medis, Umur (lebih banyak terjadi pada usia 30-60
tahun), Agama, Jenis Kelamin (pria lebih beresiko daripada wanita), Pekerjaan, Status
perkawinan, Alamat, Tanggal masuk, Yang mengirim, Cara masuk RS, dan Diagnosa
medis dan nama Identitas Penanggung Jawab meliputi : Nama, Umur, Hub dengan
pasien, Pekerjaan dan Alamat.
1) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh klien sebelum masuk
ke rumah sakit. Pada klien dengan gagal ginjal kronik biasanya didapatkan
keluhan utama yang bervariasi, mulai dari urine keluar sedikit sampai tidak
dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan
(anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau
(ureum), dan gatal pada kulit (Muttaqin, 2011).
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan kesadaran,
perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas
berbau amoniak, rasa sakit kepala, nyeri panggul, penglihatan kabur,
perasaan tak berdaya dan perubahan pemenuhan nutrisi (Muttaqin, 2011).
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya klien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal
akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obatobat nefrotoksik,
penyakit batu saluran kemih, infeksi system perkemihan yang berulang,
penyakit diabetes mellitus, dan hipertensi pada masa sebelumnya yang
menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis
obat kemudian dokumentasikan (Muttaqin, 2011)
d) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya klien mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
yang sama dengan klien yaitu gagal ginjal kronik, maupun penyakit diabetes
 mellitus dan hipertensi yang bisa menjadi factor pencetus terjadinya penyakit
gagal ginjal kronik.
2) Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit : Biasanya persepsi klien dengan penyakit ginjal
kronik mengalami kecemasan yang tinggi.
Biasanya klien mempunyai kebiasaan merokok, alkohol dan obat-obatan dalam
kesehari-hariannya.
3) Pola Nutrisi/Metabolisme
a. Pola Makan Biasanya terjadi peningkatan berat badan cepat (edema),
penurunan berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual dan
muntah.
b. Pola Minum Biasanya klien minum kurang dari kebutuhan tubuh akibat rasa
metalik tak sedap pada mulut (pernapasan ammonia).
4) Pola Eliminasi
a. BAB
Biasanya abdomen kembung, diare atau konstipasi.
b. BAK
Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine <400ml/hari sampai anuria, warna
urine keruh atau berwarna coklat, merah dan kuning pekat.
5) Pola Aktivitas /Latihan
Biasanya kemampuan perawatan diri dan kebersihan diri terganggu dan biasanya
membutuhkan pertolongan atau bantuan orang lain. Biasanya klien kesulitan
menentukan kondisi, contohnya tidak mampu bekerja dan mempertahankan
fungsi peran dalam keluarga.
6) Pola Istirahat Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan tidur , gelisah karena adanya nyeri panggul,
sakit kepala dan kram otot/kaki ( memburuk pada malam hari).
7) Pola Kognitif – Persepsi
Biasanya tingkat ansietas pasien mengalami penyakit ginjal kronik ini pada
tingkat asietas sedang sampai berat.
8) Pola Peran Hubungan
Biasanya klien tidak bisa menjalankan peran atau tugasnya sehari-hari karena
perawatan yang lama.
9) Pola Seksualitas/Reproduksi
 Biasanya terdapat masalah Seksual berhubungan dengan penyakit yang diderita.
10) Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri
a. Body image/gambaran diri
Biasanya mengalami perubahan ukuran fisik, fungsi alat tubuh terganggu,
keluhan karena kondisi tubuh, pernah operasi, kegagalan fungsi tubuh,
prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
b. Role/peran
Biasanya mengalami perubahan peran karena penyakit yang diderita
c. Identity/identitas diri
Biasanya mengalami kurang percaya diri, merasa terkekang, tidak mampu
menerima perubahan, merasa kurang memiliki potensi
d. Self esteem/harga diri
Biasanya mengalami rasa bersalah, menyangkal kepuasan diri, mengecilkan
diri, keluhan fisik
e. Self ideal/ideal diri
Biasanya mengalami masa depan suram, terserah pada nasib, merasa tidak
memiliki kemampuan, tidak memiliki harapan, merasa tidak berdaya
11) Pola Koping-Toleransi Stres
Biasanya klien mengalami factor stress contoh financial, hubungan dan sebabnya,
perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan, menolak, ansietas,
takut,marah, mudah tersinggung, perubahan kepribadian dan perilaku serta
perubahan proses kognitif.
12) PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum dan TTV
a) Keadaan umum klien lemah, letih dan terlihat sakit berat
b) Tingkat kesadaran klien menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana
dapat mempengaruhi sistem saraf pusat.
c) RR meningkat, tekanan darah didapati adanya hipertensi.
b. Kepala
a) Rambut : Biasanya klien berambut tipis dan kasar, klien sering sakit
kepala, kuku rapuh dan tipis.
b) Wajah : Biasanya klien berwajah pucat
c) Mata : Biasanya mata klien memerah, penglihatan kabur, konjungtiva
anemis, dan sclera tidak ikterik.
 d) Hidung : Biasanya tidak ada pembengkakkan polip dan klien bernafas
pendek dan kusmaul
e) Bibir : Biasanya terdapat peradangan mukosa mulut, ulserasi gusi,
perdarahan gusi, dan napas berbau
f) Gigi : Biasanya tidak terdapat karies pada gigi.
g) Lidah : Biasanya tidak terjadi perdarahan
h) Leher : Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid atau
kelenjar getah bening
c. Dada / Thorak
Inspeksi : Biasanya klien dengan napas pendek, pernapasan kussmaul
(cepat/dalam)
Palpasi : Biasanya fremitus kiri dan kanan
Perkusi : Biasanya Sonor
Auskultasi : Biasanya vesicular
d. Jantung
Inspeksi : Biasanya ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Biasanya ictus Cordis teraba di ruang inter costal 2 linea
deksta sinistra
Perkusi : Biasanya ada nyeri
Auskultasi : Biasanya terdapat irama jantung yang cepat
e. Perut / Abdomen
Inspeksi : Biasanya terjadi distensi abdomen, acites atau penumpukan
cairan, klien tampak mual dan muntah
Auskultasi : Biasanya bising usus normal, berkisar antara 5-35 kali/menit
Palpasi : Biasanya acites, nyeri tekan pada bagian pinggang, dan
adanya pembesaran hepar pada stadium akhir.
Perkusi : Biasanya terdengar pekak karena terjadinya acites
f. Genitourinaria
Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, distensi
abdomen, diare atau konstipasi, perubahan warna urine menjadi kuning
pekat, merah, coklat dan berawan.
g. Ekstremitas
Biasanya didapatkan adanya nyeri panggul, odema pada ektremitas, kram
 otot, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,keterbatasan
gerak sendi.
h. Sistem Integumen
Biasanya warna kulit abu-abu, kulit gatal, kering dan bersisik, adanya area
ekimosis pada kulit.
i. System Neurologi
Biasanya terjadi gangguan status mental seperti penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, penurunan tingkat
kesadaran, disfungsi serebral,seperti perubahan proses fikir dan disorientasi.
Klien sering didapati kejang, dan adanya neuropati perifer
2. Diagnosa
Diagnosa I Hipervolemia
1) Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan / atau intraselular.
2) Penyebab
a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium
d. Gangguan aliran balik vena
e. Efek agen farmakologis (mis. kartikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristine, tryptilinescarbamazepine)
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a. Ortopnea
b. Dispenea
c. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
Objektif
a. Edema anasarka dan/atau ederma perifer
b. Berat badan meningkat dalam waktu singkat
c. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau Cental Venous Pressure (CVP)
meningkat
d. Refleks hepatojugular positif
4) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif (tidak tersedia)
 Objektif
a. Ditensi vena jugularis
b. Terdengar suara nafas tembahan
c. Hepatomegali
d. Kadar Hb/Ht turun
e. Oliguria
f. Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)
g. Kongesti paru
5) Kondisi Klinis Terkait
a. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrome nefrotik
b. Hipoalbuminemia
c. Gagal jantung kongestif
d. Kelainan hormone
e. Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
f. Penyakit vena perifer (mis. varises vena, trombus vena, plebtis)
g. Imobilitas
Diagnosa II Gangguan Eleminasi Urin
1) Definisi
Disfungsi eliminasi urin
2) Penyebab
a. Iritasi kandung kemih
b. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
c. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal , operasi saluran
kemih, anestesi, dan obat-obatan)
d. Kelemahan otot pelvis
e. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilitas)
f. Hambatan lingkungan
g. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
h. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. anomali saluran kemih kongenital)
i. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a. Desekan berkemih (Urgensi)
b. Urin menetas (dribbling)
 c. Sering buang air kecil
d. Nokturia
e. Mengompol
f. Enuresis
Objektif
a. Distensi kandung kemih
b. Berkemih tidak tuntas (Hesitancy)
c. Volume residu urin meingkat
4) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif (tidak tersedia)
5) Kondisi klinis terkait
a. Infeksi ginjal dan saluran kemih
b. Hiperglikemi
c. Trauma
d. Kanker
e. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
f. Neuropati diabetikum
g. Neuropati alkoholik
h. Stroke
i. Parkinson
j. Skeloris multiple
k. Obat alpha adrenergic
Diagnosa III Intoleransi Aktivitas
1) Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
2) Penyebab
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitas
e. Gaya hidup monoton
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
 a. Mengeluh lelah
Objektif
a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat
4) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a. Dispnea saat/setelah aktivitas
b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
c. Merasa lemah
Objektif
a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
b. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukan iskemia
d. Sianosis
5) Kondisi Klinis Terkait
a. Anemia
b. Gagal jantung kongesif
c. Penyakit jantung koroner
d. Penyakit katup jantung
e. Aritmia
f. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
g. Gangguan metabolic
h. Gangguan muskuloskeletal
3. Intervensi
Intervensi I Hipervolemia
1) Luaran Utama : Keseimbangan Cairan
2) Definisi
Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.
3) Ekspektasi Meningkat
4) Kriteria Hasil
a. Asupan cairan meningkat
b. Haluaran urin meningkat
c. Kelembapan membrane mukosa meningkat
d. Asupan makanan meningkat
e. Edema menurun
 f. Dehidrasi menurun
g. Asites menurun
h. Konfusi menurun
i. Tekanan darah membaik
j. Denyut nadi radial membaik
k. Tekanan arteri rata-rata membaik
l. Membrane mukosa membaik
m. Mata cekung membaik
n. Turgor kulit membaik
o. Berat badan membaik
5) Intervensi Utama : Manajemen Hipervolemia
Observasi
a. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
b. Identifikasi penyebab hypervolemia
c. Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO
jika tersedia
d. Monitor intaje dan output cairan
e. Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit, berat
jenis urine)
f. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
g. Monitor kecepatan infus secara ketat
h. Monitor efek samping diuretik
Therapeutik
a. Timbang berat bada setiap hari pada waktu yang sama
b. Batasi asupan cairan dan garam
c. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi
a. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam
b. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
c. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
d. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuritik
b. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
 c. Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy
Intervensi II Gangguan Eliminasi Urin
1) Luaran Utama : Eliminasi Urin
2) Definisi
Pengosongan kandung kemih yang lengkap.
3) Ekspektasi Membaik
4) Kriteria Hasil
a. Sensasi berkemih meningkat
b. Desakan berkemih menurun
c. Distensi kandung kemih menurun
d. Volume residu urin menurun
e. Urin menetes menurun
f. Nokturia menurun
g. Mengompol menurun
h. Enuresis menurun
i. Disuria menurun
j. Anuna menurun
k. Frekuensi BAK membaik
l. Karakteristik urino membaik
5) Intervensi Utama : Manajemen Eleminasi Urine
Observasi
a. Identifkasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
b. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
c. Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan
warna)
Terapeutik
a. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
b. Batasi asupan cairan, jika perlu
c. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
a. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
b. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
c. Anjurkan mengambil specimen urine midstream
d. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
 e. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot pinggul/berkemihan
f. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
g. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra jika perlu
Intervensi III Intoleransi Aktivitas
1) Luaran Utama : Toleransi Aktivitas
2) Definisi
Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga.
3) Ekspektasi : Meningkat
4) Kriteria Hasil
a. Frekuensi meningkat
b. Saturasi oksigen meningkat
c. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
d. Kecepatan berjalan meningkat
e. Jarak berjalan meningkat
f. Kekuatan tubuh bagain atas meningkat
g. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
h. Toleransi dalam menaiki tangga meningkat
i. Keluhan lelah menurun
j. Dispnea saat aktivitas menurun
k. Dispnea setelah aktivitas menurun
l. Sianosis menurun
m. Warna kulit membaik
n. Tekanan darah membaik
o. Frekuensi napas membaik
p. EKG iskemia membaik
5) Intervensi Utama : Manajemen Energi
Observasi
a. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
 a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
b. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
d. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
4. Implementasi
Secara etimologis pengertian implementasi menurut Kamus Webster berasal
dari Bahasa Inggris yaitu to implement. Dalam kamus tersebut, to implement
(mengimplementasikan) berarti to provide the means for carrying out (menyediakan
sarana untuk melaksanakan sesuatu) dan to give practical effect to (untuk
menimbulkan dampak/akibat terhadap sesuatu).
Sementara itu dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia, impelementasi adalah
pelaksanaan atau penerapan. Pengertian lain dari implementasi yaitu penyediaan
sarana untuk melakukan sesuatu yang menimbulkan dampak atau akibat terhadap
suatu hal. Dalam bidang sosial dan kesehatan, implementasi merupakan sebuah
aktivitas tertentu yang dibuat untuk mempraktikkan program dengan dimensi yang
sudah diketahui. Kegiatan ini dilaksanakan secara rinci sehingga pengamatan bisa
mendeteksi keberadaan dan kekuatan dari aktivitas tersebut.
5. Evaluasi
Menurut Anne Anastasi (1978), arti evaluasi adalah proses sistematis untuk
menentukan sejauh mana tujuan instruksional dicapai oleh seseorang. Evaluasi
merupakan kegiatan untuk menilai sesuatu secara terencana, sistematik, dan terarah
berdasarkan tujuan yang jelas.
Secara umum evaluasi adalah suatu proses menilai, mengukur, mengoreksi dan
perbaikan pada suatu kegiatan yang diselenggarakan dengan membandingkan proses
rencana dengan hasil yang dicapai.
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin dan Kumala Sari. (2011). Asuhan keperawatan gangguan sistem perkemihan.
Jakarta: Salemba Medika.
M.Clevo Rendi dan Margareth TH. (2012). Asuhan keperawatan medical bedah dan penyakit
dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Smeltzer,s.c dan Bare,b.g. (2011). Buku ajar keperawatan medical bedah. Brunner &
Suddarth. Edisi. Jakarta: EGC.
PPNI. (2016). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2016). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, (2016). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Jurnal Ners Indonesia. (2012).