SURAT PERNYATAAN Petunjuk: Formulir hanya diisi oleh Anda yang

terdampak. Bersyukurlah jika Anda tidak terdampak. Isi

TERDAMPAK COVID-19 formulir dengan jujur, simpan dalam bentuk pdf, dan
unggah
MAHASISWA PENGUSUL
Nama mahasiswa NIM Program studi
Mariana Afrida 19013017 DIII Ekowisata
Angkatan (pilih salah satu) Alamat Nomor telepon
Namo, Rt/Rw 001/006 Kel.
18 Munting Kec. Lembor Selatan
19
retaker

ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH MAHASISWA (isikan diri Anda sendiri, jika selama ini mandiri)
Saya menyatakan bahwa orang tua/penanggung biaya kuliah* saya
Nama orang tua/penanggung NIK atau nomor KTP Pekerjaan orang tua/penanggung
Silvianus Musmulyadi
Mongko Rohaniwan
Alamat orang tua/penanggung

Jl. Mgr. Van Beckum, Kel. Wae Kelambu, Kec. Komodo, Labuan Bajo
terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah Covid-19 saat ini.
Penghasilan sebelum wabah
Covid-19 Penghasilan saat wabah Covid-19
(rata-rata per bulan, Rp) (perkiraan dalam sebulan, Rp)
1.000.0000 500.000

Jika wabah Covid-19 berakhir, insyaallah penghasilan akan kembali normal setelah bulan
KATEGORI DAMPAK (dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah)
Melihat kondisi ini, saya menilai Terdampak berat atau terhenti
penghasilan orang
tua/penanggung Terdampak sedang
biaya kuliah saya dalam kategori Terdampak ringan atau tertunda
dampak (pilih salah satu)
Namun demikian, saya menyerahkan sepenuhnya kepada Politeknik eLBajo Commodus untuk melakukan penilaian
ulang dan menentukan secara final kategori dampak. Demikian surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan
dasar pengambilan kebijakan.
Informasi lain yang ingin disampaikan (tuliskan dengan singkat) Pembayaran angsuran terakhir

Belum Sudah

PERNYATAAN Tanggal 12 Agustus 2020

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tuliskan Tanda tangan mahasiswa (yang menyatakan)
sesuai dengan kenyataan. Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya siap diproses sesuai dengan peraturan
disiplin mahasiswa Politeknik eLbajo Commodus atau
perundang-undangan yang berlaku. Mariana Afrida
MENYETUJUI orang tua/penanggung (tanda tangan) MENGETAHUI Ketua Rukun Tetangga (RT)
Nama Nama
Silvianus Musmulyadi Mongko
Nomor
Nomor telepon telepon
081333952592
Tanda tangan (tempelkan pindaian, jika diperlukan) Tanda tangan (tempelkan pindaian, jika diperlukan)