SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI KKN-P

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

TA. 2020/2021

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah mahasiswa Universitas Mandala Waluya :
Nama : SUKMAWATI

NIM : P201902027

Tempat & Tanggal Lahir : 30 NOVEMBER 1995

Program Studi / Jurusan : S1 KEPERAWATAN

Nomor HP : 0822-5930-8349

Kondisi Kesehatan : Sehat Sakit (Centang √ salah satu kotak)

Lainnya (jelaskan)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya setuju & bersedia mengikuti program Kuliah Kerja Nyata/profesi (KKN-P) Universitas Mandala
Waluya Tahun Akademik 2020/2021 yang dilaksanakan pada bulan Februari s/d Maret 2021 dengan biaya
Rp. 2.350.000,- (dua juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah).
2. Saya bersedia mengikuti tata tertib/peraturan yang ditetapkan oleh Kampus dan Pemda setempat
termasuk mentaati protocol kesehatan pencegahan Covid-19 selama kegiatan KKN-P.
3. Bersedia menetap di lokasi yang telah ditetapkan selama masa KKN-P.
4. Saya bersedia menerima sanksi dan bertanggung jawab apabila saya melanggar ketentuan tata
tertib/peraturan yang ditetapkan oleh Kampus atau Pemda setempat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 18 Februari 2021

Mengetahui/Menyetujui;
Orang Tua / Wali, Mahasiswa ybs,

Materai

………………………………….. ………………………………..

Catatan :
1) Pernyataan ini berlaku bagi mahasiswa yang memenuhi syarat mengikuti KKN-P (lihat pengumuman)
2) Rekening Pembayaran KKN-P di Bank BNI : 0370695545 an. Yayasan Mandala Waluya
3) Pendaftaran selambat-lambatnya tanggal 20 Februari 2021