SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Orang Tua/Wali

Nama : Rohimah
Status Hubungan : Ibu Kandung
Tempat/Tanggal Lahir : Jawa Tengah, 02 Februari 1979
NIK : 1223034202790005
Alamat sesuai KTP : Dusun Sei Betul, Desa Teluk Binjai, Kec. Kualuh Hilir
Alamat Domisili :
Dusun Sei Betul, Desa Teluk
Binjai, Kec. Kualuh Hilir

Nomor Telepon/WA :
0822-9376-0730

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Mahasiswa

Nama : Wahab Hisbullah

Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Harapan, 19 Agustus 2000
NIK : 1223031908000003
Alamat sesuai KTP : Dusun Sei Betul, Desa Teluk Binjai, Kec. Kualuh Hilir
Alamat Domisili : Sigambal, Rantauprapat
Nomor Telepon/ WA : 082180940744
 Perguruan Tinggi Asal :
Universitas LabuhanBatu

Perguruan Tinggi Tujuan :

Universitas Pendidikan Ganesha

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan:

1. PIHAK PERTAMA selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa Menyetujui dan

mengizinkan PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa untuk mengikuti kegiatan
Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring.
2. PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa menyanggupi untuk mengikuti kegiatan
Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring dengan
menerapkan protokol kesehatan yang berlaku di daerah dan kampus tujuan.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memahami serta bersedia menerima
segala konsekuensi yang mungkin terjadi pada mahasiswa selama pelaksanaan
kegiatan Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rantauprapat, 27 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 (Orang Tua) (Mahasiswa)

Materai 10.000

( Rohimah ) ( Wahab Hisbullah )