SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Orang Tua/Wali

Nama : Yulia Morsa Said

Status Hubungan : Ayah Kandung
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 1 Juli 1962
NIK : 1571030107620121
Alamat sesuai KTP : Jl. Oto Iskandar Dinata No. 02 Rt. 03 Kel. Sulanjana Kec.
Jambi Timur Kota Jambi
Alamat Domisili : Jl. Oto Iskandar Dinata No. 02 Rt. 03 Kel. Sulanjana Kec.
Jambi Timur Kota Jambi
Nomor Telepon/WA : 08127836013

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Mahasiswa

Nama : Farhah Nabila

Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 8 Januari 2003

NIK : 1571034801030021
Alamat sesuai KTP : Jl. Oto Iskandar Dinata No. 02 Rt. 03 Kel. Sulanjana Kec.
Jambi Timur Kota Jambi
Alamat Domisili : Jl. Oto Iskandar Dinata No. 02 Rt. 03 Kel. Sulanjana
Kec. Jambi Timur Kota Jambi

Nomor Telepon/ WA : 081366763702

Perguruan Tinggi Asal : Universitas Jambi

Perguruan Tinggi Tujuan :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan:

1. PIHAK PERTAMA selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa Menyetujui dan

mengizinkan PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa untuk mengikuti kegiatan
Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring.
2. PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa menyanggupi untuk mengikuti kegiatan
Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring dengan
menerapkan protokol kesehatan yang berlaku di daerah dan kampus tujuan.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memahami serta bersedia menerima
segala konsekuensi yang mungkin terjadi pada mahasiswa selama pelaksanaan
kegiatan Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 25 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Orang Tua) (Mahasiswa)

Materai 10.000

(Yulia Morsa Said ) ( Farhah Nabila )