Lampiran 15 (Kepala Desa/Lurah)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No.Hp/WA :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
menyatakan bersedia menerima mahasiswa Universitas *****

Nama :
No.Hp/WA :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Bersedia

…………, 20..
Yang membuat pernyataan,

Ttd dan Cap

……………………………...

Lampiran 16 (Mahasiswa)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA MENGIKUTI KKN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Muhammad Royhan Tasauri
NIM : 1183151025
Program Studi/Jurusan : Bimbingan Konseling
Fakultas : Ilmu Pendidikan
menyatakan bersedia menjadi peserta dan mengikuti mata kuliah Kuliah Kerja
Nyata pada program Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa Universitas Negeri
Medan 2021 pada masa pandemi Covid-19 dan new normal dengan mengikuti
aturan yang berlaku dan protokol kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Kisaran, 29 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Royhan Tasauri

NIM. 1183151025

Lampiran 17 (Orang Tua/Wali)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Orang Tua/Wali : Lilik
Alamat : Jl. Pahat Lk. VII Kel. Dadi Mulyo
No.Hp/WA : 081362663824
Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa

Nama : Muhammad Royhan Tasauri

NIM : 1183151025
Program Studi/Jurusan : Bimbingan Konseling
Fakultas : Ilmu Pendidikan
menyatakan menyetujui anak tersebut di atas untuk mengikuti mata kuliah Kuliah
Kerja Nyata pada program Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa Universitas
Negeri Medan 2021 pada masa pandemi Covid-19 dan new normal.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kisaran, 29 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

Lilik

Lampiran 18 (Mahasiswa)

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA MENGIKUTI PROTOKOL

KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Muhammad Royhan Tasauri
NIM : 1183151025
Program Studi/Jurusan : Bimbingan Konseling
Fakultas : Ilmu Pendidikan
Menyatakan bersedia mengikuti anjuran pemerintah mengenai protokol
kesehatan yang tertuang dalam Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Corona
Virus Disease (Covid-19) yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pencegahan
Dan Pengendalian Penyakit Per Maret 2020.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Kisaran, 29 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Royhan Tasauri

NIM. 1183151025
Lampiran 19 (Kepala Desa/Lurah)

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA/LURAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Rudi Candra Daulay, SE
No.Hp/WA :
Kepala Desa/Lurah : Dadi Mulyo
Kecamatan : Kota Kisaran Barat
Kabupaten : Asahan
Provinsi : Sumatera Utara
menyatakan tidak bersedia menerima mahasiswa Universitas Negeri Medan
Nama : Muhammad Royhan Tasauri

NIM : 1183151025
Program Studi/Jurusan : Bimbingan Konseling
Fakultas : Ilmu Pendidikan

di desa/kelurahan yang saya pimpin pada tahun 2021 selama masa pandemi
Covid-19 dan new normal, dikarenakan wilayah yang saya pimpin termasuk
wilayah Zona Merah dan juga mengantisipasi penyebaran Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kisaran, 29 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,
Lurah Dadimulyo

Rudi Candra Daulay, SE

NIP. 19800823 201001 1 001
LAMPIRAN 20 (KEPALA DESA)
SURAT KETERANGAN TINGGAL DAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No.Hp/WA :
Kepala Desa/Lurah :
Kecamatan/Kabupaten :
Provinsi :
menyatakan bahwa mahasiswa Universitas Negeri Medan
Nama : Muhammad Royhan Tasauri
NIM : 1183151025
Program Studi/Jurusan : Bimbingan Konseling
Fakultas : Ilmu Pendidikan
merupakan anak/keluarga dari
Nama Orang Tua/Wali : Lilik
Alamat : Jl. Pahat Lk. VII Kel. Dadi Mulyo
No.Hp/WA : 081362663824

Adalah benar tinggal dan berdomisili bersama dengan orang tua/Wali di

desa/kelurahan yang saya pimpin dan bersedia menerima mahasiswa tersebut
untuk melaksanakan KKN tahun 2021 pada masa pandemi Covid-19 dan new
normal.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………, 2021
Yang membuat pernyataan,
Lurah/Kepala Desa
LAMPIRAN 21 (MAHASISWA)

Nama Kepala Desa/Fungsionaris Desa dan nomor rekening

No Nama Kepala Desa /

Nama Bank Nomor Rekening
Fungsionaris Desa