Lampiran II Surat Nomor 27/BAAK/LL/2021

Perihal: Permohonan Pengajuan Bantuan UKT Terdampak Pandemi Covid-19

Yth. Direktur
Politeknik Negeri Malang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Bapak / Ibu : SURYADI

Alamat : Jl. Kangean Gg 1/4 Perumnas Pamolokan, Sumenep, Madura
No. HP : 085215676246
Adalah orang tua kandung / wali dari:

Nama Mahasiswa : A. NAJIYULLAH

NIM : 1841720161
Jurusan / Prodi : Teknologi Informasi / D-IV Teknik Informatika
No. HP : 082228696499

Dengan ini mengajukan Bantuan UKT Terdampak Pandemi Covid-19 Mahasiswa Politeknik Negeri
Malang pada tahun akademik 2021/2022 Ganjil, karena
…………………………………..
Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat pengajuan Bantuan UKT Terdampak Pandemi Covid- 19
sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Bantuan UKT
2. Surat Pernyataan Terdampak Pandemi Covid-19
3. Kartu Keluarga ( KK )
4. SKP ( Surat Keterangan Pensiun )

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima kasih.

……………., ………………..2021
Hormat kami,
Mahasiswa, Orang tua/ Wali

Materai
10.000

………………… …………………….
Lampiran III Surat Nomor 27/BAAK/LL/2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. NAJIYULLAH
NIM : 1841720161
Program Studi : D-IV Teknik Informatika
Jurusan : Teknologi Informasi
Alamat : Jl. Kangean Gg. 1/4 Perumnas Pamolokan, Sumenep, Madura
No HP : 082228696499

menyatakan dengan sebenarnya bahwa orang tua/penanggung biaya kuliah saya mengalami kendala
finansial karena terdampak pandemi Covid-19 pada Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022.

Apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan yang tidak sesuai dengan keadaan
sesungguhnya, maka saya bersedia dana bantuan UKT dicabut, dibatalkan serta mengikuti peraturan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Malang, 2021
Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000

.................................
NIM