Hal : Permohonan Perpanjangan Pembayaran UKT atas Dampak Pandemi Covid-19

Lamp : lembar

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Di Tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Saya Mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Husnul Khatimah Ulfah
Tempat/Tanggal Lahir : Wawondula, 02 Mei 1998
Alamat/No.Hp : Jl.HM Yasin Limpo (Ponpes Guppi Samata) / 085156680264
NIM : 70200116112
Semester : Semester 9
Program Studi/Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Orang Tua/Wali/Pihak yang membiayai:

Nama Lengkap : Nurhalia S.Ag

Tempat/Tanggal Lahir : Bantilang, 27 Desessmber 1971
Alamat/No. Hp : Jl.Rusa no.23 Kec.Towuti, Kab.Luwu Timur 085229397872
Pekerjaan : Guru

Dengan ini memohon keringanan UKT Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021 sebesar (dilingkari
salah satu):
1. Pengurangan UKT 100%
2. Pengurangan UKT 20%
3. Perpanjangan waktu pembayaran UKT
4. Cicilan pembayaran UKT bebas bunga (0%)
Karena alasan mengalami penurunan penghasilan akibat Covid-19
Berikut saya lampirkan dokumen pendukung sebagaimana yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan saya, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Wassalam

Makassar, 26 Januari 2021

Diketahui,
Orang Tua/Wali/ Pemohon,
Pihak yang Membiayai,

(NURHALIA) (HUSNUL KHATIMAH ULFAH)

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurhalia S.Ag
Tempat/Tgl. Lahir : Bantilang, 27 Desember 1971
No. KTP/KK : 7324036712710004
Pekerjaan : Guru
Alamat : Wawondula, Desa Langkea Raya, Kec.Towuti,
Kab. Luwu Timur
Nama Anak yang Kuliah : Husnul Khatimah Ulfah
Jurusan/Tempat Kuliah : Jurusan Kesehatan Masyarakat Fak. Kedokteran dan
Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar
Semester : Sembilan (IX)

Dengan ini menyatakan bahwa sedang mengalami penurunan pendapatan secara signifikan
akibat dari Pandemi Covid-19.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wawondula, 26 Januari 2021

Mengetahui,
Ketua RT Yang Membuat
Pernyataan, Desa

( NATHAN SIALLO ) (HUSNUL KHATIMAH ULFAH)