SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Husnul Khatimah Ulfah
NIM : 70200116112
Tempat Tanggal Lahir : Wawondula, 02 Mei 1998
Alamat : Wawondula
Instansi Asal : UIN Alauddin Makassar
Program studi : Kesehatan Masyarakat
No. HP : 085156680624

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima
sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Makassar, 26 Januari 2021

Yang Menyatakan,

(Husnul Khatimah Ulfah)