SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Annisa
NIM : 70200116080
Tempat Tanggal Lahir : Jeneponto, 22 Juni 1998
Alamat : Jl. Pelita Taeng, Pallangga
Instansi Asal : UIN Alauddin Makassar
No. HP : 081244406663

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima
sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jeneponto, 26 Januari 2021

Yang Menyatakan,

(Nur Annisa)