SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI TERDAMPAK COVID-19

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hasan Darwinsyah
NIK : 1308170510710001
Umur : 50 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Beringin Baru
No. HP : 081276854556
Jumlah tanggungan : 6 orang
Pendapatan gabungan
orangtua/bulan : Rp.2.500.000

Adalah orangtua dari Mahasiswa atas nama :

Nama : Sultomi Alomoan Saputra Siregar
NPM : 71180914037
Program Studi : Teknik Industri
Fakultas : Teknik
)
Jumlah UKT / SPP* : Rp. 3.000.000,00

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Orang tua/wali tidak dapat membayar UKT/SPP Semester Gasal 2021/2022
dikarenakan terdampak pandemi covid-19 yaitu :
Penghasilan sebelum covid-19 : Rp. 3.800.000
Penghasilan saat covid-19 : Rp. 2.500.000
2. Data saya benar adanya, apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan
tidak benar dan tidak sesuai, maka saya siap diberikan sanksi pembatalan
bantuan UKT mahasiswa atau sanksi lain yang berlaku di Universitas Islam
Sumatera Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Beringing Baru, 30 Agustus 2021
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Kepala Desa

Jupri Adi Hasan Darwinsyah

*) diisi besaran UKT yang selama ini dibayarkan