SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP

MAHASISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Mochammad Hendra Sahertian
NIM : 17050514064
NIK sesuai KK/KTP : 3516112705990001
Jurusan/Program Studi : Teknik Elektro/ S1 Pendidikan Teknik Elektro
Alamat : Ds. Kebonagung RT/RW 03/08, Kec. Puri, Kab. Mojokerto
No. HP : 0857-0603-0304
Besaran UKT *) : (K5)(Rp 5.480.000,00-)
Pekerjaan orang tua : Pekerja Proyek
Pendapatan gabungan
orang tua / bulan : 3.985.000
Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan 2 Orang.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Orang tua/wali tidak dapat membayar UKT/SPP Semester Genap 2020/2021 dikarenakan
terdampak pandemi covid-19 yaitu *Pemberhentian sementara pekerjaan ayah*)
2. Data Saya benar adanya, apabila dikemudian hari data yang Saya sampaikan tidak benar
dan tidak sesuai, maka Saya siap diberikan sanksi pembatalan bantuan UKT mahasiswa
atau sanksi lain yang berlaku di Unesa.

Demikian, surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 22 Januari 2021

Mengetahui Yang menyatakan,

Orang tua/Wali Mahasiswa

Lilik Susilowati Mochammad Hendra Sahertian

NIM. 17050514064
Keterangan:
*) diisi besaran UKT yang selama ini dibayarkan
**) diisi dengan dampak yayg dialami

www.unesa.ac.id | " Growing with character”