PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : ....................................................................
Usia / Umur : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Nomor HP/Telpon : ....................................................................
Nomor NIK : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
....................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Juni 2021

Peserta

( __________________ ) ( ____________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : ....................................................................
Usia / Umur : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Nomor HP/Telpon : ....................................................................
Nomor NIK : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
....................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, 2021

Peserta

( __________________ ) ( _______________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : MADON MARGEO
Usia / Umur : 23 Mei 1995 ( 26 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 611003230590001
Alamat : Dusn Sungai Batu Desa Bemban Permai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : LISTA
Usia / Umur : 11 Agustus 2000 ( 21 TAHUN )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110035108000001
Alamat : Dusn Sungai Batu Desa Bemban Permai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : MUJI SANTOSO
Usia / Umur : 05 Mei 1987 ( 34 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110032504870001
Alamat : Dusn Kahiya Desa Kahiya

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : MARIA ELUM
Usia / Umur : 04 Juni 1998 ( 23 TAHUN )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110034607980002
Alamat : Dusn Kahiya Desa Kahiya

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : YUNIARTIK
Usia / Umur : 25 JANUARI 1993 ( 28 TAHUN )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6103056501930001
Alamat : Dusn Nanga Kempangai Desa Nanga Kempangai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : SUTOMO
Usia / Umur : 12 Desember 1992 ( 29 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110031208920004
Alamat : Dusn Nanga Kempangai Desa Nanga Kempangai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : ROBINSON CABU
Usia / Umur : 14 Mei 1978 ( 43 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110011405780001
Alamat : Dusun Penyalimau Hulu Desa Penyalimau

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : TOTA MELGIANUS
Usia / Umur : 05 April 1983 ( 38 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110030504830003
Alamat : Dusn Empolah Desa Nanga Kempangai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : ROSTALIA LUNYOK
Usia / Umur : 30 Januari 1987 ( 34 TAHUN )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110037001870001
Alamat : Dusn Empolah Desa Nanga Kempangai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : ANTONIUS ANTA
Usia / Umur : 03 Juni 1964 ( 57 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110030306640002
Alamat : Dusn Kerangan Kora Desa Kerangan Kora

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : MARGARETA TETERON
Usia / Umur : 07 Juni 1968 ( 53 TAHUN )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110034706680002
Alamat : Dusun Kerangan Kora Desa Kerangan Kora

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : ENA SISKA
Usia / Umur : 20 November 1996 ( 25 TAHUN )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110036011960001
Alamat : Dusun Empolah Desa Nanga Kempangai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : DIPA
Usia / Umur : 10 September 1986 ( 35 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6110031009860001
Alamat : Dusun Empolah Desa Nanga Kempangai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : KUSUMA WIJAYA
Usia / Umur : 24 Desember 1976 ( 45 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor HP/Telpon :
Nomor NIK : 6112032412760003
Alamat : Dusun Mega Lestari Desa Mega Timur Kec.Sungai Ambawang

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : SAHBUDIN
Usia / Umur : 14 Mei 1982 ( 39 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor HP/Telpon : 0821-4677-7227
Nomor NIK : 6110031405820003
Alamat : Jln.Pendidikan Rt.002 Rw.001 Desa Popai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : YULIUS TAOPAN
Usia / Umur : 04 Juli 1982 ( 39 TAHUN )
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : PNS ( Guru SDN 17 Jabai )
Nomor HP/Telpon : 0852-5249-7575
Nomor NIK : 6110030407820004
Alamat : Dusun Kerangan Kora Rt.001/Rw.001 Desa Kerangan Kora

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : HETTY NORYANI FRAWATY
Usia / Umur : 22 Januari 1989 ( 32 TAHUN )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru ( SDN 17 Jabai )
Nomor HP/Telpon : 0853-4695-0330
Nomor NIK : 6109066201890003
Alamat : Dusun Jabai Rt.002/Rw.001 Desa Jabai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : NANA SURIANA, S. Pd.K
Usia / Umur : 13 Maret 1987 ( 34 TAHUN )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru ( SDN 17 Jabai )
Nomor HP/Telpon : 0821-5140-8947
Nomor NIK : 6110035303870001
Alamat : Dusun Batu Mampan Desa Rt.004/Rw.001 Desa Jabai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ELLA HILIR
Jalan. Ella – Pinoh KM.05 Desa Pelempi Jaya Kec.Ella Hilir Kode Pos 78681

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN COVID-19

Nama Fasyankes : Puskesmas Ella Hilir

Nama : SELINA
Usia / Umur : 02 September 1987 ( 34 TAHUN )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru ( SDN 17 Jabai )
Nomor HP/Telpon : 0858-2172-3784
Nomor NIK : 6110034209870002
Alamat : Dusun Jabai Rt.002/Rw.002 Desa Jabai

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 ( Dosis Pertama/Kedua )*
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,dosis dan
kemungkinan Paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas Kesehatan Ella Hilir, Agustus 2021

Peserta

( __________________ ) ( ___________________________ )

*) Coret yang tidak perlu