PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRIMULYO
jl. H. Dahlan Pasar Trimulyo Kec.Tegineneng K.Pos 35363

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini kami :

Nama : Hendriyani, S.ST. M. Kes

NIP : 196802171988122002
Jabatan : Kepala Puskesmas Trimulyo Kabupaten Pesawaran

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Puskesmas kami telah menerima vaksin :

Jenis vaksin : PentaBIO, 2,5 ml / 5 dosis
Nomor Batch : 5043315
Produksi : PT BIO FARMA (Persero ) Bandung, Jawa Barat, Indoensia.

Vaksin tersebut kami terima dari Kabupaten Pesawaran ( bukti fotocopy SBBK seperti
pada terlampir), adapun rincian sebagai berikut :

Tanggal / Bln / tahun

No Jenis Vaksin Jumlah vaksin DITERIMA
DITERIMA
1 PentaBIO, 2,5 ml / 5 dosis 15 September 2016 60 Vial
Jumlah Total 60 Vial

Bahwa vaksin dengan Nomor Batch tersebut di atas, telah kami pergunakan untuk
pelaksanaan imunisasi rutin ( usia 2 11 bln) dan imunisasi lanjutan Usia Baduta) di
wilayah kerja kami sejumlah :

1. Posyandu sebanyak 29 pos

2. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya sebanyak 0

Dan menyatakan vaksin sejumlah 60 vial seperti tersebut diatas, telah habis
dipakai / sisa 0 vial.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Trimulyo
Pada tanggal : 15 Oktober 2016
Kepala Puskesmas Trimulyo
Kabupaten Pesawaran

Devinalis, S.ST. M. Kes

NIP. 196507131987032004
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
________________________

Yang bertandatangan di bawah ini kami :

Nama :
NIP :
Jabatan : Pimpinan/Kepala Puskesmas..............
Kabupaten/Kota ..............................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Puskesmas kami telah menerima vaksin :

Jenis vaksin : PentaBIO, 2,5 ml / 5 dosis
Nomor Batch : 5043315
Produksi : PT BIO FARMA (Persero ) Bandung, Jawa Barat, Indoensia.

Vaksin tersebut kami terima dari Kabupaten / Kota ................. ( bukti fotocopy SBBK
seperti pada terlampir), adapun rincian sebagai berikut :

Tanggal / Bln / tahun

No Jenis Vaksin DITERIMA Jumlah vaksin DITERIMA

1
2
3
Jumlah Total

Bahwa vaksin dengan Nomor Batch tersebut di atas, telah kami pergunakan untuk
pelaksanaan imunisasi rutin ( usia 2 11 bln) dan imunisasi lanjutan Usia Baduta) di
wilayah kerja kami sejumlah :

1. Posyandu sebanyak ..............pos

2. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya sebanyak.............. ( Jika ada )

Dan menyatakan vaksin sejumlah ........... vial seperti tersebut diatas, telah habis
dipakai / sisa .............. vial.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : ........................
Pada tanggal : .........................
_____________________________

Pimpinan / Kepala Puskesmas .........................

Kabupaten / Kota ............................

TTD & CAP PKMS

___________________________
NIP.