PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

NAMA PUSKESMAS
Alamat Puskesmas
Kode Pos Puskesmas

SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)

Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ( Nama Kepala Puskesmas )

NIP. : ( NIP. Kepala Puskesmas )
Pangkat / Golongan : ( Pangkat / Gol. Kepala Puskesmas )
Jabatan : Kepala Puskesmas __________

Dengan ini menugaskan :

1. Nama :

NIP. :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

2. Nama :

NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

3. Nama :

NIP. :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

4. Nama :

NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Untuk melaksanakan Tugas :

- Dalam rangka : Melaksanakan Pengukuran, Mensosialisasikan dan mempublikasikan

Program Stunting
 Melaksanakan Pengukuran, Mensosialisasikan dan mempublikasikan
Program Stunting

- Hari dan tanggal :

- Tempat : Posyandu / Desa __________

Demikian Surat Perintah Tugas (SPT) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :

Tanggal :

Kepala Puskesmas __________

( Nama Kepala Puskesmas )

( NIP. Kepala Puskesmas )

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
NAMA PUSKESMAS
Alamat Puskesmas
Kode Pos Puskesmas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : __________

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas __________

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah 1. NIP.

mengadakan Perjalanan Dinas 2. NIP.
3. NIP.
3. NIP.

3 Jabatan, Pangkat dan Golongan dari 1. Jabatan

pegawai yang diperintahkan Pangkat / Gol.
2. Jabatan
Pangkat / Gol.
3. Jabatan
Pangkat / Gol.
4. Jabatan
Pangkat / Gol.

4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : Puskesmas __________

Ke : Posyandu / Desa __________
Transport Menggunakan : Kendaraan umum

5 Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 1 (satu) hari

Dari tanggal : silahkan di isi
s/d. tanggal : silahkan di isi

6 Maksud mengadakan Perjalanan Dinas Melaksanakan Pengukuran, Mensosialisasikan dan mempublikasikan Program
Stunting

7 Pembebanan Anggaran Atas Beban : Dana Alokasi Khusus (DAK) Dinkes Kab. Sanggau
Sub. Kegiatan : 1.02.02.2.02.15
No. Rekening : 5.1.02.02.12.0002

DIKELUARKAN DI : SANGGAU
PADA TANGGAL :
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. SANGGAU

GINTING, S.Si., Apt., M.K.M.

Pembina Tk. I / IV-b
NIP. 19690318 199703 1 003
Pengesahan dari Pejabat / tempat yang dikunjungi
pada saat tiba / kembali
Tempat Tujuan I : Posyandu / Desa __________
Tanggal tiba : silahkan di isi Pengesahan dari Pejabat yang
Kepala Desa __________ diberikan kewenangan
Tanggal kembali : silahkan di isi
 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. SANGGAU

(Nama Kepala Desa)

Tempat Tujuan II :
Tanggal tiba : GINTING, S.Si., Apt., M.K.M.
Pembina Tk. I / IV-b
NIP. 19690318 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman Kompleks Kesehatan Semboja

SANGGAU 78511

BUKTI PEMBAYARAN

Sub. Kegiatan : 1.02.022.02.04

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0002
No. Kuitansi :

Nomor :

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. SANGGAU

BANYAKNYA UANG :

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Sosialisasi (Bantuan Biaya Transport) ke Posyandu / Desa __________ dalam rangka
Melaksanakan Pengukuran, Mensosialisasikan dan mempublikasikan Program Stunting

Sesuai dengan SPPD no. : Tanggal :

Sesuai dengan SPT no. : Tanggal :
Dengan rincian sebagai berikut :

Transportasi Transportasi Uang Jumlah

No. Nama Uang Harian Penginapan Ttd
ke Kecamatan ke Desa Refresentatif Diterima

1 hr x Rp 150,000 hr x Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 150,000

1 hr x Rp 150,000 hr x Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 150,000

1 hr x Rp 150,000 hr x Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 150,000

1 hr x Rp 150,000 hr x Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 150,000

JUMLAH Rp 600,000

LUNAS DI BAYAR :
PADA TANGGAL : MENGETAHUI,
BENDAHARA PENGELUARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

TIYA PEBRISARI, A.Md NAJORI, S.Sos., M.P.H.

NIP.19930215 201903 2 002 NIP. 19690120 199101 1 002

MENGETAHUI / SETUJU BAYAR,

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU
Selaku PENGGUNA ANGGARAN

GINTING, S.Si., Apt., M.K.M.

NIP. 19690318 199703 1 003
DIBUAT KUITANSI PUSKESMAS SEPERTI BIASA
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
NAMA PUSKEMAS
Alamat Puskesmas
Kode Pos Puskesmas

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU

Dari : 1). 0 NIP. 0
2). 0 NIP. 0
3). 0 NIP. 0
4). 0 NIP. 0
Tanggal : diisi tanggal kembali di SPPD + 1 hari (besoknya)
Nomor : -
Sifat : Biasa
Lampiran : Foto Kegiatan

Perihal
I. Dasar SPPD no. : Tanggal :

II. Maksud dan Tujuan : Melaksanakan Pengukuran, Mensosialisasikan dan mempublikasikan Program Stunting
ke Posyandu / Desa __________

III. Tanggal Pelaksanaan :

IV. Hasil yang diperoleh :

1.

2.

3.

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat dan disampaikan dengan hormat sebagai bahan informasi.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.................... , ....................
Yang melaksanakan Perjalanan Dinas,
1. 0
( ........................... )
NIP. 0

2. 0
( ........................... )
NIP. 0

3. 0
( ........................... )
NIP. 0

4. 0
( ........................... )
NIP. 0