Lampiran 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita
Nama KK
Alamat
Kelurahan/Desa
Kecamatan
:
:
:
:
:
_______________________________
_______________________________
_________________________________________RT. ___ RW ___
_______________________________
_______________________________
Hasil Pemeriksaan
No.
Nama KK
Nama
Tersangka/Penderita
Petekie/Tanda
Perdarahan
Lain
Demam
*)
Uji
Tournikuet
Tanda
Renjatan/Syok
RDT
IgM/IgG
RDT
NS1
*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.
Hasil PE : _________________ (Positif **/Negatif)
Kesimpulan
- Perlu Pengasapan (Fogging) :
- Larvasida (Abatisasi) :
- PSN 3 Plus :
- Penyuluhan :
Ya

Tidak

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.
Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.
_____________,______________2015
Petugas Pelaksana Penyelidikan
Epidemiologi,
__________________________
NIP.
Jentik
(+/-)