SURAT PERNYATAAN Petunjuk: Formulir hanya diisi oleh Anda yang terdampak.

Bersyukurlah jika Anda tidak terdampak. Isi formulir dengan jujur,

TERDAMPAK COVID-
19

MAHASISWA PENGUSUL
Nama mahasiswa NIM Program studi

Angkatan (pilih salah satu) Alamat Nomor telepon

 ..........................

ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH MAHASISWA (isikan diri Anda sendiri, jika selama ini
mandiri)
Saya menyatakan bahwa orang tua/penanggung biaya kuliah* saya
Nama orang tua/penanggung NIK atau nomor KTP Pekerjaan orang tua/penanggung

Alamat orang tua/penanggung

terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah Covid-19 saat ini.
Penghasilan sebelum wabah Penghasilan saat wabah Covid-19
Covid-19 (rata-rata per bulan, (perkiraan dalam sebulan, Rp)
Rp)

Jika wabah Covid-19 berakhir, insyaallah penghasilan akan kembali normal setelah bulan
KATEGORI DAMPAK (dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah)
Melihat kondisi ini, saya  Terdampak berat atau terhenti (bantuan Rp 750.000)
 Terdampak sedang (bantuan Rp 500.000)
menilai penghasilan orang
 Terdampak ringan atau tertunda
tua/penanggung biaya kuliah
saya dalam kategori dampak
(pilih salah satu)
Namun demikian, saya menyerahkan sepenuhnya kepada STIA Bagasasi untuk melakukan penilaian ulang dan
menentukan secara final kategori dampak. Demikian surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar
pengambilan kebijakan.
Informasi lain yang ingin disampaikan (tuliskan dengan singkat) Pembayaran angsuran
terakhir
 Beluim  Sudah

PERNYATAAN Tanggal
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tuliskan Tanda tangan mahasiswa (yang menyatakan)
sesuai dengan kenyataan. Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya siap diproses sesuai dengan peraturan
STIA Bagasasi atau perundang-undangan yang berlaku.
MENYETUJUI orang tua/penanggung (tanda tangan) MENGETAHUI Ketua Rukun Tetangga (RT)
Nama Nama
Nomor Nomor
telepon telepon
Tanda tangan orang tua Tanda tangan ketua RT

Tanda tangan ketua RW Tanda tangan Kelurahan