FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BULUNGAN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Tanggal : ........ / ....... / 2022 No. Pendaftaran :

Pilihan Kampus : Kampus 1 (Tanjung Selor) * diisi Panitia

Kampus 2 (Salimbatu)

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI)

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. NISN :

4. No. Induk Kependudukan (NIK) : 16 Angka Sesuai di Kartu Keluarga (KK)

5. Tempat Lahir : Sesuai Akta Lahir Calon Peserta Didik Baru

,
Tgl, Bln, Tahun Lahir : / / (Pindahan)

6. Nama Sekolah Asal SD/MI

NSM/NPSN Sekolah Asal
7. Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia) WNA (Warga Negara Asing) Nama Negara

8. Cita - cita :

9. Berkebutuhan Khusus : Tidak Ada Lamban Belajar Kesulitan Belajar Spesifik Gangguan Komunikasi

Berbakat Lainnya

10. Kebutuhan Disabilitas : Tidak Ada Tuna Netra Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Tuna Laras Lainnya

11. Pra Sekolah : Pernah TK/RA Pernah PAUD

12. Imunisasi / Vaksin : Hepatitis B BCG DPT Polio

Campak Covid-19

13. Alamat Tempat Tinggal :

- Jalan : RT RW

- Desa/Kelurahan : Kode Pos

- Kecamatan :

- Kabupaten/Kota :

- Propinsi :

14. Alat Transportasi ke Sekolah : Jalan Kaki Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete Jemputan Sekolah

Ojek Perahu Penyeberangan/Rakit/Getek Lainnya

15. Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua Wali Kos Asrama Panti Asuhan Lainnya

16. No. Telp./HP Yang Bisa Dihubungi :

17. Email Pribadi :

18. No. KIP (Bila Menerima) : KIP : Kartu Indonesia Pintar

- Nama Tertera di KIP :

- Alasan Layak Menerima PIP : Daerah Konflik Dampak Bencana Alam Kelainan Fisik Pernah Drop Out

Keluarga Pidana/Berada di LAPAS Pemegang PKH/PKS/KKS Siswa Miskin/Rentan Miskin

Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

19. Nama Ayah Kandung :
20. Status Masih Hidup Meninggal Dunia Tidak Diketahui
21. NIK (No. Induk Kependudukan) : Berdasarkan KTP / KK Ayah Kandung
22. Pendidikan : Tidak Sekolah Putus SD SD Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

23. Pekerjaan : Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta

Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan

Tenaga Kerja Indonesia Lainnya

24. Penghasilan : Kurang dari Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 5.000.000

Tidak berpenghasilan Lainnya

25. Domisili
- Status Domisili : Milik Sendiri Sewa/Kontrak Rumah Dinas Tinggal Dengan Kerabat/Saudara

Lainnya

- Alamat Lengkap Ayah Kandung :

26. No. Telpon/Handphone :

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

27. Nama Ibu Kandung :
28. Status Masih Hidup Meninggal Dunia Tidak Diketahui
29. NIK (No. Induk Kependudukan) : Berdasarkan KTP / KK Ibu Kandung
30. Pendidikan : Tidak Sekolah Putus SD SD Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

31. Pekerjaan : Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta

Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan

Tenaga Kerja Indonesia Lainnya

32. Penghasilan : Kurang dari Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 5.000.000

Tidak berpenghasilan Lainnya

33. Domisili
- Status Domisili : Milik Sendiri Sewa/Kontrak Rumah Dinas Tinggal Dengan Kerabat/Saudara

Lainnya

- Alamat Lengkap Ibu Kandung :

34. No. Telpon/Handphone :

DATA WALI (WAJIB DIISI)

35. Nama Wali :
36. Status Masih Hidup Meninggal Dunia Tidak Diketahui
37. NIK (No. Induk Kependudukan) : Berdasarkan KTP / KK Wali
38. Pendidikan : Tidak Sekolah Putus SD SD Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

39. Pekerjaan : Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta

Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan

Tenaga Kerja Indonesia Lainnya

40. Penghasilan : Kurang dari Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 5.000.000

Tidak berpenghasilan Lainnya

41. Domisili
- Status Domisili : Milik Sendiri Sewa/Kontrak Rumah Dinas Tinggal Dengan Kerabat/Saudara

Lainnya

- Alamat Lengkap Wali :

42. No. Telpon/Handphone :

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

43. Tinggi dan Berat Badan : cm Berat Badan kg
44. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : Km 1) lebih dari 1 km,sebutkan : Km
45. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Menit 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Menit
 46. Anak Ke dan Jumlah Saudara Kandung : Anak Ke Dari Jumlah Saudara Kandung Berdasarkan Kartu Keluarga (KK)
DATA PRESTASI (WAJIB DIISI)
47. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

48. Kegemaran (Hobi) :

Tanjung Selor, ................................... 2022

Panitia, Orang Tua/Wali,

Orang Tua/Wali dan Panitia Pelaksana PPDB bertanggung jawab

secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Syarat Usia PPDB MTs TP. 2022/2023 Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 51 Tahun 2018 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada TK, SD, SMP, SMA, dan SMK :
P Usia PPDB MTs paling tinggi 15 (lima belas) tahun pada tanggal 1 Juli 2022.