7/14/2019 UNG :: Penerimaan Mahasiswa Baru

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor Peserta : 1190022094

Jalur Penerimaan : Nasional - SBMPTN
Program Studi : S1 - PENDIDIKAN MATEMATIKA
Nama Lengkap : SRI MEILAN ARNOLD
Tempat/Tanggal Lahir : GORONTALO, 05 MEI 2001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Golongan Darah : O
Telp : - Handphone : 085256011642
Alamat : TRANS SULAWESI KAB. POHUWATO PROV. GORONTALO 96265
Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 PAGUAT, KAB. POHUWATO PROVINSI GORONTALO
Orang Tua / Wali
Nama : Ayah : ALM SARDIN ARNOLD Ibu : NON LUAWO
Pekerjaan : Ayah : TIDAK BEKERJA
Ibu : TIDAK BEKERJA
Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Universitas Negeri Gorontalo sejak tahun akademik 2019/2020 dengan penuh kesadaran dan
bertanggungjawab menyatakan sebagai berikut:

1. Bersedia mematuhi segala norma, etika, tata krama, peraturan dan ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Gorontalo.
2. Bersedia mengetahui, memahami dan mentaati ketentuan-ketentuan yang tertuang di dalam Peraturan Akademik Universitas Negeri
Gorontalo.
3. Melakukan registrasi administrasi (melunasi semua biaya pendidikan) dan registrasi akademik setiap awal semester sesuai dengan
jadwal dan persyaratan yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Universitas Negeri Gorontalo.
4. Seluruh dokumen yang saya serahkan kepada Universitas Negeri Gorontalo adalah benar dan sah adanya. Bila terbukti bahwa dokumen
tersebut tidak sah atau tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Universitas Negeri Gorontalo bahkan
dikeluarkan dari Universitas Negeri Gorontalo.
5. Saya harus mengundurkan diri dari Universitas Negeri Gorontalo jika tidak dapat menyerahkan fotocopy ijazah SMA/SMK/MA/MAK atau
ijazah paket C atau surat penyetaraan ijazah (dilegalisir) dan fotocopy rapor SMA/SMK/MA/MAK atau paket C Kelas 1 s/d 3 atau grade 1
s/d 12 (SLTA Internasional) sampai batas waktu sebelum pembayaran biaya pendidikan bagi mahasiswa baru pada semester Ganjil
tahun akademik 2019/2020.
6. Saya tidak akan menarik biaya pendidikan yang telah disetorkan apabila mengajukan pengunduran diri dari Universitas Negeri
Gorontalo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani berdasarkan kesadaran sendiri.

Gorontalo, 14 Juli 2019

Mengetahui/menyetujui Yang membuat penyataan,
Orang tua / Wali )*
Meterai
6000

_____________________________ SRI MEILAN ARNOLD

* Coret yang tidak perlu

pmb.ung.ac.id/?mod=registrasi&jalur=2 1/1