PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA NEGERI 1 TILAMUTA)
Jl. Siswa No.02 Desa Limbato Kecamatan Tilamuta Telp / Fax : (0443) 210725 Kode Pos : 96263
Email : smasatill@ymail.com website : www.smansatil.sch.id
KABUPATEN BOALEMO
Nomor : /SMANSA-TIL/PD/IX/2019
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pemberitahuan

Kepada
Yth. Orang Tua Siswa
…………………………………………………….
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Asssalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan kunjungan belajar dan Study Observasi siswa SMA Negeri
1 Tilamuta kelas XI ke PT. Royal Coconut Ombulo, Limboto Kabupaten Gorontalo dan mengunjungi
tempat wisata yang ada di Kabupaten Gorontalo yang rencananya akan dilaksanakan pada Hari Kamis
tanggal 12 September 2019, maka dengan ini kami sampaikan kepada orang tua siswa/wali agar kiranya
dapat memberikan izin kepada anak bapak/ibu untuk mengikuti kegiatan yang dimaksud.
Adapun rincian / estimasi biaya kegiatan yang dibebankan kepada siswa adalah sebagai berikut :
1. Transport PP Tilamuta – Gorontalo Rp. 100.000,-
2. Konsumsi Makan Siang Rp. 30.000,-
3. Kostum / Sablon Rp. 100.000,-
Jumlah Total Rp. 230.000,-
Bagi siswa yang mengikuti kegiatan ini agar memasukkan surat persetujuan/izin orang tua wali
(Terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Kontak Person : Ibu Srifatmawati Lasimpala, S.Pd (0812 4280 7996)

Mengetahui Tilamuta, 03 September 2019

Kepala Sekolah Koordinator

Yansur Panigoro, M.Pd Prima Nirmala, S.Pd

NIP. 19741203 200012 1 004 NIP. 19720122 200501 2 010
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua siswa dari :

Nama :
Kelas :
Sekolah :

Menyatakan setuju / memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan “KUNJUNGAN BELAJAR
DAN STUDY OBSERVASI SISWA SMA NEGERI 1 TILAMUTA KELAS XI KE PT. ROYAL COCONUT OMBULO,
LIMBOTO KABUPATEN GORONTALO”
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tilamuta, September 2019

Orang Tua / Wali Siswa

(_________________________)

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua siswa dari :

Nama :
Kelas :
Sekolah :

Menyatakan setuju / memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan “KUNJUNGAN BELAJAR
DAN STUDY OBSERVASI SISWA SMA NEGERI 1 TILAMUTA KELAS XI KE PT. ROYAL COCONUT OMBULO,
LIMBOTO KABUPATEN GORONTALO”
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tilamuta, September 2019

Orang Tua / Wali Siswa
(_________________________)