UNG :: Penerimaan Mahasiswa Baru http://pmb.ung.ac.id/?

mod=daftar

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Nama Orang Tua/Wali (*) : ________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________

adalah orang tua/wali dari peserta Seleksi Lokal - Mandiri Universitas Negeri Gorontalo TA. 2017/2018 Ganjil
Nama Peserta : ADING ALAMSYAH
Tempat/Tanggal Lahir : DOLODUO, 20 DESEMBER 1998

Nomor Pendaftaran : 2017131106734

Pilihan Program Studi : 1. S1 - FARMASI

2. D3 - FARMASI
3. S1 - KEPERAWATAN
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Jika anak tersebut di atas diterima/lulus dalam Seleksi Lokal - Mandiri Universitas Negeri Gorontalo TA. 2017/2018 Ganjil, saya
akan bertanggungjawab atas semua pembiayaan selama anak tersebut kuliah.
2. Saya bersedia membayar biaya kegiatan penerimaan mahasiswa baru, kegiatan organisasi kemahasiswaan dan jas almamater
Universitas Negeri Gorontalo.
3. Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan
yang saya nyatakan.

Gorontalo, Juli 2017

Calon Mahasiswa, Orang Tua/Wali (*),

Meterai
Rp. 6000,-

ADING ALAMSYAH ..............................................................

* Coret yang tidak perlu Signature : 183741988820170620080430

1 of 1 7/6/17, 10:47 PM