SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdul Jalil, S.Pd.SD

NIK : 3528021604680001
NUPTK : 5748746650200012
Tempat/Tanggal lahir : Pamekasan, 16 April 1968
Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas / GTT
Alamat rumah : Jl. Gatot Koco Dsn. Tambak Sari Kel. Kolpajung Kec. Pamekasan
Unit kerja/Lembaga : SDN Palengaan Laok 5

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Nama saya benar-benar tercantum di data DAPODIK, seperti terdapat pada data di atas.
2. Tidak pernah atau sedang menerima paket bantuan Jaring Pengaman Sosial Penanganan
dan Pencegahan Dampak Pandemi Corona Virus Disease 2019 ( COVIC-19 ) atau bantuan
yang sejenis dari pemerintah di Kabupaten Pamekasan.
3. Tidak akan pernah menerima bantuan seperti tersebut di atas (diktum 2), apabila di
kemudian hari nanti ada pihak atau lembaga lain (lembaga pemerintah) yang
menawarkannya.
4. Apabila pernyataan tersebut di atas salah atau ketentuan di atas saya langgar/tidak
ditepati, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 Mei 2020

Yang Menyatakan,

Abdul Jalil, S.Pd SD

Mengetahui/Menyatakan, Mengetahui/Menyatakan

Nama tersebut di atas benar-benar Nama tersebut di atas benar-benar

Tercantum di DAPODIK di Sekolah warga Desa/Kelurahan Kolpajung
SDN Palengaan Laok 5 dan tidak pernah/sedang menerima
bantuan (BLT) Dampak COVIC-19
Plt.
Kepala Sekolah Kepala Desa/Lurah

MOKHAMMAD NASIR, S.Pd.SD M

NIP. 19680901 199104 1 002
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ishaq Wardi, S.Pd

NIK : 3528071212890002
NUPTK : 4544767669110013
Tempat/Tanggal lahir : Pamekasan, 12 Desember 1989
Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas / GTT
Alamat rumah : Dsn. Pangaporan Desa Plakpak Kec. Pegantenan Kab. Pamekasan
Unit kerja/Lembaga : SDN Palengaan Laok 5

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Nama saya benar-benar tercantum di data DAPODIK, seperti terdapat pada data di atas.
2. Tidak pernah atau sedang menerima paket bantuan Jaring Pengaman Sosial Penanganan
dan Pencegahan Dampak Pandemi Corona Virus Disease 2019 ( COVIC-19 ) atau bantuan
yang sejenis dari pemerintah di Kabupaten Pamekasan.
3. Tidak akan pernah menerima bantuan seperti tersebut di atas (diktum 2), apabila di
kemudian hari nanti ada pihak atau lembaga lain (lembaga pemerintah) yang
menawarkannya.
4. Apabila pernyataan tersebut di atas salah atau ketentuan di atas saya langgar/tidak
ditepati, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 Mei 2020

Yang Menyatakan,

Ishaq Wardi, S.Pd

Mengetahui/Menyatakan, Mengetahui/Menyatakan

Nama tersebut di atas benar-benar Nama tersebut di atas benar-benar

Tercantum di DAPODIK di Sekolah warga Desa/Kelurahan Plakpak
SDN Palengaan Laok 5 dan tidak pernah/sedang menerima
bantuan (BLT) Dampak COVIC-19
Plt.
Kepala Sekolah Kepala Desa/Lurah

MOKHAMMAD NASIR, S.Pd.SD SATRAH

NIP. 19680901 199104 1 002
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suhuri hermanto, S.Pd

NIK : 3528041510690001
NUPTK : 7347747649110063
Tempat/Tanggal lahir : Pamekasan, 15 Oktober 1969
Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas / GTT
Alamat rumah : Jl. Gatot Koco Dsn. Kolpajung Barat Kel. Kolpajung Kec. Pamekasan
Unit kerja/Lembaga : SDN Palengaan Laok 5

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Nama saya benar-benar tercantum di data DAPODIK, seperti terdapat pada data di atas.
2. Tidak pernah atau sedang menerima paket bantuan Jaring Pengaman Sosial Penanganan
dan Pencegahan Dampak Pandemi Corona Virus Disease 2019 ( COVIC-19 ) atau bantuan
yang sejenis dari pemerintah di Kabupaten Pamekasan.
3. Tidak akan pernah menerima bantuan seperti tersebut di atas (diktum 2), apabila di
kemudian hari nanti ada pihak atau lembaga lain (lembaga pemerintah) yang
menawarkannya.
4. Apabila pernyataan tersebut di atas salah atau ketentuan di atas saya langgar/tidak
ditepati, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 Mei 2020

Yang Menyatakan,

Suhuri Hermanto, S.Pd

Mengetahui/Menyatakan, Mengetahui/Menyatakan

Nama tersebut di atas benar-benar Nama tersebut di atas benar-benar

Tercantum di DAPODIK di Sekolah warga Desa/Kelurahan Kolpajung
SDN Palengaan Laok 5 dan tidak pernah/sedang menerima
bantuan (BLT) Dampak COVIC-19
Plt.
Kepala Sekolah Kepala Desa/Lurah

MOKHAMMAD NASIR, S.Pd.SD M

NIP. 19680901 199104 1 002