SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali : Ramael Sihombing
2. NIK Orang Tua/Wali : 1216062204640003
3. Alamat Orang Tua/Wali : Jln.Merdeka No.45 Doloksanggul

Orang Tua/Wali dari Siswa :

1. Nama : Immanuel Hamonangan Sihombing
2. NISN : 0084822087
3. NIK : 1216060106080005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Sekolah : SMP Swasta Santa Lusia Doloksanggul
6. Alamat siswa : Jln.Merdeka No.45 Doloksanggul

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia / mengijinkan anak saya untuk diberikan vaksin
covid-19 dan saya tidak akan menuntut atau mengambil tindakan hukum apapun kepada
sekolah dan intansi terkait apabila ada efek dari vaksinasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Doloksanggul,27 September 2021

Orang Tua/Wali,

Ramael Sihombing