SURAT IZIN MENGIKUTI KEGIATAN KUNJUNGAN INDUSTRI PROGRAM

WIRAUSAHA MERDEKA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Marselina Uba

NIK : 5313095107650001

Tempat/Tanggal Lahir : 11 Juli 1976

Pekerjaan : Petani

Alamat : Lamatokan

Orang tua dari anak :

Nama : Laurensius Wilhelmus Loli

Tempat/Tanggal Lahir : Tokojaeng, 08 Oktober 2022

Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Kupang

Program Stud : Mesin Otomotif

Alamat : Lamatokan

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti Kegiatan
Kunjungan Industri Program Wirausaha Merdeka tahun 2022 di Pulau Jawa dari tanggal 8 s.d
16 Desember 2022 dan menerima seluruh proses kegiatan sesuai dengan ketentuan dan
persyaratan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari Saya mengingkari pernyataan ini,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kupang, 06 Desember 2022

Marselina Uba