SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANGTUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Rahwan
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis / 20 September 1972
Pekerjaan : Buruh Harian Lapas
Alamat : Dusun Baregbeg, RT/RW 01/04, Ds. Baregbeg, Kec.
Baregbeg, Kab. Ciamis, Jawa Barat.
No. Hp : 085353869539
Sebagai orangtua/Wali Mahasiswa dari:
Nama Mahasiswa : Karina Agustin
NIM : 1420117017
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis / 01 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Tingkat/Semester/KLS : IV/VIII/A
Alamat : Dusun Baregbeg, RT/RW 01/04, Ds. Baregbeg, Kec.
Baregbeg, Kab. Ciamis, Jawa Barat.

Dengan ini MENYATAKAN :

Untuk Orangtua/Wali Mahasiswa yang mengizinkan praktek PBL, ceklist kolom ini
MENYETUJUI dan mengizinkan anak kami untuk melaksanakan dan mengikuti
kegiatan praktek PBL di Rumah Sakit/ Puskesmas dengan ketentuan
a. Dalam upaya pencegahan penyebaran Covid-19, saya orangtua tidak
berkeberatan anak kami mengikuti semua protocol kesehatan yang ditetapkan
dan akan mematuhinya
b. Apabila terjadi resiko yang tidak diharapkan erhadap anak kami, saya orangtua
tidak akan menyalahkan atau menuntut pihak pengelola kampus atau pihak
manapun dan bersedia melakukan isolasi sesuai ketentuan yang berlaku, serta
bersedia melanjutkan pembelajaran di rumah baik melalui moda daring / online
maupun luring/ offline sesuai kebiajan kampus
Untuk Orangtua/Wali Mahasiswa yang tidak mengizinkan praktek PBL, ceklist
kolom ini
TIDAK MENYETUJUI dan TIDAK MENGIZINKAN anak kami untuk
melaksanakan dan mengikuti kegiatan praktek PBL di Rumah Sakit/Puskesmas
dengan ketentuan :
a. Dalam upaya pencegahan penyebaran Covid-19, saya orangtua bersedia
mendampingi dan memfasilitasi anak kami untuk tetap melaksanakan
 pembelajaran di rumah baik melalui moda daring / online maupun luring/
offline sesuai kebiakan kampus
b. Saya orangtua bersedia mendampingi dan memfasilitasi anak kami untuk tetap
melaksanakan pembelajaran dan menyelesaikan tugas-tugas atau laporan
pembelajaran sesuai kebijakan kampus.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan pihak
manapun dan sebagai bentuk dukungan kami terhadap pelaksanaan proses Pembelajaran
selama Masa Pandemic Covid-19 di Kampus Faklutas ILmu Kesehatan Universitas Galuh
Ciamis.

Baregbeg, 20 Februari 2021

Yang Menyatakan

(……………………………………………..)