SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIVAKSIN COVID 19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DIAH ISMIATI

Tempat, tanggal lahir : BEKASI 16-04-1977

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat : MARGAHAYU KOMPLEK AURI RT RW 04/13 (NO 133.C)

No. HP : 081281510668

Selaku Orang tua/ Wali siswa,

Nama : IVAN RAMADHANI

Tempat, tanggal lahir : BEKASI 07-10-2005

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Kelas : X MIPA 3

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut di atas
mengijinkan/tidak diijinkan (coret salah satu) anak kami untuk divaksin Covid 19 dan akan
menyerahkan bukti fotokopi sertifikat vaksin kepada pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Bekasi, Agustus 2021

Orang tua/wali

……………………

Keterangan:

Alasan tidak mengijinkan vaksin……………………….