YAYASAN BUNAYYA LHOKSEUMAWE

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU

(SMPIT) BUNAYYA LHOKSEUMAWE
NPSN: 69965416
JL. TGK. DI LHOKSEUMAWE LR. HJ. FATIMAH, UTEUN BAYI LHOKSEUMAWE
E-mail: smpit.bunayya.lhokseumawe@gmail.com, Website: smpitbunayyalsm.sch.id

No. Surat : 092/421.3-SMPIT/IX/2021 Lhokseumawe, 20 September 2021

Lampiran :-
Hal : Permohonan Izin Vaksinasi Siswa

Kepada Yth,
Orang tua / wali dari …………………..
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Segala Puji Bagi Allah SWT, Shalawat dan Salam kita haturkan kepada Rasulullah Muhammad SAW.

Sehubungan dengan hasil rapat koordinasi yang dilakukan oleh Pemerintah Kota Lhokseumawe terkait
dengan jadwal pelaksanaan kegiatan vaksinasi Covid 19 yang dilakukan ke sekolah-sekolah tingkat SMP
& SMA di lingkungan wilayah Kota Lhokseumawe, maka dengan ini kami meminta kepada orang
tua/wali untuk mengisi Surat Pernyataan Kesediaan Vaksinasi untuk ananda (format terlampir).

Bagi orang tua/wali yang mengidzinkan anandanya mengikuti vaksinasi di sekolah, mohon untuk
mendampingi anandanya pada saat pelaksanaan vaksin (yang jadwalnya akan diinformasikan
kemudian), dan bagi ananda yang sudah di vaksin di luar sekolah mohon membawa bukti surat/kartu
vaksinnya ke sekolah (dikumpulkan melalui wali kelas).

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu /Wali siswa kami ucapkan terima
kasih. Jazakumullahu Khairan Katsiran.

Wassalammu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Kepala SMPIT Bunayya

Listiyawati, S.Pd.I, M.Pd

 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI UNTUK VAKSIN COVID 19

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Usia :
Alamat :

Orang tua/wali siswa dari

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwasanya kami… Memberikan Izin/ Menunda Izin / Tidak Memberikan
Izin*.. ananda kami untuk di vaksin Covid 19 disekolah.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan kesungguhan hati tanpa paksaan dari pihak manapun.

Lhokseumawe, 20 September 2021

Hormat Kami
Materai
10.000

(…………………………..)

Note:
*coret yang tidak perlu
Surat pernyataan ini sudah harus dikembalikan paling lambat tanggal 24 September 2021