Anda di halaman 1dari 1

SURATPERNYATAAN

BERSEDI
ADI
VAKSI
NCOVI
D19

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :
DIAHI
SMI
ATI

Tempat
,tanggal
lahi
r :
BEKASI07-
10-
2005

Peker
jaan :
IBURUMAHTANGGA

Al
amat :
MARGAHAYUKOMPLEKAURIRT/
RW 04/
13(
NO133.
C)

No.HP :
081281510668

Sel
akuOr
angt
ua/Wal
isi
swa,

Nama :
IvanRamadhani

Tempat
,tanggal
lahi
r :
BEKASI07-
10-
2005

Jeni
skel
ami
n :
LAKI
-LAKI

Kel
as :
XMI
PA3

Menyat
akandengansebenarnyabahwasay aselakuorangtua/wal
isiswater
sebutdi
at
asmengiji
nkan/t
idakdii
ji
nkan(coretsalahsatu)anakkamiuntukdi v
aksi
nCov i
d
19danakanmenyerahkanbuktif
otokopisert
if
ikatvaksi
nkepadapihaksekol
ah.

Demikian sur
atpernyat
aan i
ni,say
a buatdengan sebenar
nya unt
uk di
gunakan
sebagaimanamesti
nya.

Kot
aBekasi
,Agust
us2021

Or
angt
ua/
wal
i

……………………

Ket
erangan:

Al
asant
idakmengi
j
inkanv
aksi
n……………………….

Anda mungkin juga menyukai